El pasado 13 de noviembre 670.000 personas ocuparon el centro de la ciudad de Madrid exigiendo una Sanidad Pública y una Atención Primaria de calidad. Según el portavoz del PP, se trató solo del 1% de la población de la Comunidad, que en su megalomanía trumpista parece cifrar en 67 millones de personas, o, según la Sra. Ayuso, se manifestaron únicamente médicos, lo que solo podría haber sucedido si allí hubieran estado manifestándose todos los médicos españoles, además de todos los portugueses y todos los franceses, más algún despistado, un gran éxito de convocatoria ayusista. Como le gustaría decir a ella, un hecho del que no hay precedentes en la historia universal y que, probablemente, no volverá a repetirse.
Ironías aparte, se trató de un éxito espectacular y de la expresión inequívoca del rechazo mayoritario de la población a una política de deterioro y desmantelamiento del sistema sanitario público, así como una exigencia de la rectificación de la misma. Por supuesto, el resultado de la convocatoria fue una sorpresa de los convocantes que, aunque esperábamos una respuesta importante y masiva, vimos superadas nuestras mejores expectativas. Ahora se trata de hacer algunas reflexiones sobre las causas de esta movilización y sobre lo que tenemos que hacer en el próximo futuro para abrir expectativas de transformación que garanticen una Sanidad Pública de calidad, universal y accesible, que responda a las necesidades de salud de la población.
El detonante fue el plan apresurado y caótico de la apertura de los denominados PAC, un movimiento mal calculado, y peor ejecutado, que se convirtió en una verdadera provocación
El detonante, obviamente, fue el plan apresurado y caótico de la apertura de los denominados PAC (puntos de atención continuada) que venían a sustituir a los antiguos SUAP (servicios de urgencias de atención primaria, cerrados desde mazo de 2020) y los SAR (servicios de atención rural). En realidad, hasta 6 planes sucesivos y contradictorios, ocurrencias de la Sra. Ayuso para, teóricamente, desactivar las movilizaciones que se estaban realizando en numerosas localidades y barrios exigiendo la apertura de los SUAP. Evidentemente, un movimiento mal calculado, y peor ejecutado, que se convirtió en una verdadera provocación.
Explicar cómo un problema parcial y de una repercusión asistencial limitada, aunque importante en el área rural, ha podido tener tanta respuesta social y sanitaria precisa de recordar algunas claves de la evolución de la situación sanitaria en la Comunidad de Madrid, que, recordémoslo, está gobernada por el PP desde hace 27 años, antes de que se produjeran las transferencias sanitarias.
Radiografía de la situación
Estas claves que, por supuesto, no recogen todos los problemas sino los que consideramos más importantes, serían:
Desfinanciación continuada: Desde hace mucho tiempo el porcentaje sobre PIB regional y el presupuesto por habitante y año que se dedica a la Sanidad Pública madrileña está por debajo del promedio de las CCAA, frecuentemente en el último o penúltimo lugar de todas ellas (en 2022 el presupuesto per cápita estaba por debajo de 300 euros de la media de las CCAA y era el último, destinando 2.533 millones de euros menos a la Sanidad de lo que le correspondería si estuviera en el promedio autonómico per cápita). En 2023 el proyecto de presupuestos destina a la Sanidad 753 millones de euros menos de lo realmente gastado en 2021, según datos de la propia Comunidad de Madrid (Memoria SERMAS 2021), por lo que esta situación de falta de fondos seguirá manteniéndose. Todo ello mientras la Comunidad de Madrid continúa con su rebaja de impuestos a las rentas altas. A ello hay que sumar el elevado gasto farmacéutico, que deja menos dinero disponible para la asistencia sanitaria, y que ha crecido un 14,87% desde 2014 (todos los años se presupuesta por debajo del gasto producido el año anterior, de manera que es la principal causa de la desviación de lo gastado sobre el presupuesto).
Madrid es la comunidad con menor gasto por habitante en Sanidad, mientras continúa con la rebaja de impuestos a las rentas altas
El deterioro de la Atención Primaria de Salud (AP): la AP madrileña ha sido la más duramente castigada por la falta de presupuestos de la Sanidad Pública, situándose en el año 2023 en el porcentaje más bajo sobre el gasto sanitario (10,73% versus 14,93% de promedio de las CCAA). En 2020 el gasto en AP en Madrid fue de 158,94 euros por habitante frente a 236,36 euros de promedio de las CCAA (585,71 millones de euros menos de si se hubiera situado en la media de estas). Ello se traslada a una insuficiencia de personal muy notable: la primera de las CCAA en población por profesional de enfermería, la segunda en medicina de familia, la 3ª en pediatría y la 5ª en personal administrativo. El resultado son unas demoras escandalosas e incompatibles con una buena asistencia sanitaria: citas en 15-30 días y en muchos casos sin opción a citas presenciales, a más en grandes demoras en las extracciones y recogidas de muestras de laboratorio y muchas dificultades para conseguir una cita por teléfono, que obviamente se sumó al cierre de los SUAP. El resultado también es una gran presión sobre las urgencias hospitalarias (en 2020 Madrid realizó el 8,01% de las consultas de AP y el 18,05% de las urgencias hospitalarias de todo el país)
El resultado son unas demoras escandalosas e incompatibles con una buena asistencia sanitaria: citas en 15-30 días y en muchos casos sin opción a citas presenciales
Privatización: El elevado grado de privatización en Madrid es conocido (la comunidad autónoma más privatizada según el estudio de la FADSP) y ha continuado aumentando de modo acelerado durante la pandemia (rastreadores, vacunación, hoteles “medicalizados”, almacenamiento de vacunas, etc.). La privatización, se conoce bien, supone un gran incremento de los costes (entre un 5% y un 11% más); hipoteca la política sanitaria; se caracteriza por una mala calidad de la construcción y equipamientos; disminuye el número de camas y de personal sanitario y no sanitario, empeorando sus condiciones laborales; externalizan aspectos claves del sistema sanitario; aumentan los costes para la población; los centros privatizados acaban en manos de grandes multinacionales que hipotecan la soberanía en la prestación de un servicio básico; favorece las corruptelas; empeoran la atención sanitaria al poner los intereses económicos y la rentabilidad por delante del derecho a la salud; tiene un control escaso o inexistente. Y, por fin, las llamadas colaboraciones público-privadas, que no son sino el desvío de dinero público para beneficios privados, son un primer paso para la privatización total.
Las llamadas colaboraciones público-privadas, que no son sino el desvío de dinero público para beneficios privados, son un primer paso para la privatización total
Insuficientes camas hospitalarias: como complemento a la privatización, e indudablemente para favorecerla, la política del PP ha sido la progresiva disminución de las camas de titularidad y gestión pública, que han pasado de 15.331 en 2015 a 14.243 en 2021 (8,29% menos) con una ratio de 2,13 camas/1.000 habitantes (téngase en cuenta que la ratio de la OCDE es de 4,5 y de la UE de 5). Esta insuficiencia, que es sobre todo de camas de media y larga estancia, explica bien los problemas de falta de camas durante la pandemia y en cada pico de la demanda (por ejemplo la epidemia anual de gripe) y, obviamente, las elevadas listas de espera (927.637 personas en lista de espera en septiembre de 2022, el 13,8% de la población) y las grandes demoras, en una comunidad que por ejemplo no ha recuperado la actividad quirúrgica precovid (en 2021 se realizaron un 13,66% menos intervenciones quirúrgicas que en 2019). En este contexto, resulta llamativa la operación de imagen y el derroche de medios económicos despilfarrados en el hospital Zendal, que en realidad es un hangar con camas sin servicios básicos de un hospital (quirófanos, etc.), que nunca tuvo las 1.000 camas prometidas (en realidad solo tuvo 652 disponibles de las que se ocuparon 384 de promedio en 2021 y a día de hoy está prácticamente vacío) y que sigue careciendo de plantilla propia.
Resulta llamativa la operación de imagen y el derroche de medios económicos despilfarrados en el hospital Zendal, que en realidad es un hangar con camas sin servicios básicos
Salud Pública bajo mínimos: la Salud Pública ha contado en Madrid una postergación aún superior a la AP, de descapitalización, falta de medios y de desinterés por parte del gobierno autonómico que se puso en evidencia durante la pandemia en la que, a pesar del grave problema de salud pública, se optó por dar protagonismo al sector privado y un refuerzo insuficiente de los medios propios.
El caos organizativo: la respuesta incoherente ante la pandemia y la falta de coordinación tienen su base en la desaparición de las áreas de salud, llevada a cabo en su día por Esperanza Aguirre, con la finalidad de favorecer la derivación de enfermos desde la Sanidad Pública al sector privado y ha imposibilitado una respuesta integral y territorializada.
A estos hechos hay que sumar la evidente falta de personal de todas las categorías, que en gran parte es la consecuencia directa de la falta de presupuestos suficientes en la Sanidad Pública, pero que se han visto agravados por las malas condiciones laborales, el desprecio hacia los y las profesionales, maltratados como objetos de “usar y tirar” (recuérdese los despidos con el primer cierre del Zendal y de los refuerzos contratados por la COVID, y los frecuentes insultos y agresiones verbales de que han sido objeto los trabajadores y trabajadoras de la salud por parte de la Sra. Ayuso, que, obviamente, han expulsado a estos hacia otras CCAA y/o otros países, donde se ofertan mejores condiciones laborales o, al menos, se respeta su trabajo y su esfuerzo.
La desaparición de las áreas de salud, llevada a cabo en su día por Esperanza Aguirre, con la finalidad de favorecer la derivación de enfermos desde la Sanidad Pública al sector privado
Los planes del PP
Parece olvidarse, con frecuencia, que la situación actual no es un hecho aleatorio, sino que responde a una intención muy bien diseñada desde la época de Reagan y Thatcher de desmantelar y privatizar los servicios públicos, de la búsqueda del “estado mínimo” como panacea social, de la que ha hecho bandera el neoliberalismo. Esta expansión del sector privado tiene dos instrumentos para avanzar, ampliamente utilizados en la Comunidad de Madrid. Por un lado, el deterioro continuado del sistema sanitario público, en la conciencia de que convertir a la Sanidad Pública en un servicio de poca calidad y poco accesible a la población fomenta la búsqueda de alternativas en el sector privado entre quienes pueden permitírselo económicamente, generando de paso una gran inequidad y la desatención de los problemas de salud de los más pobres y más necesitados; por el otro la subvención y financiación con dinero público del sector privado para aumentar su rentabilidad (ahí están las conocidas eufemísticamente como colaboraciones público-privadas, las concertaciones y las llamadas externalizaciones de servicios y prestaciones concretas).
Esta estrategia tiene un largo recorrido en Madrid, al menos desde la época de Esperanza Aguirre, y se produce en general por goteo, paso a paso. En un momento, en 2011, el tándem Lasquetty-Gonzalez intentaron hacer un movimiento rápido, de privatización masiva, que generó las movilizaciones conocidas como “marea blanca” y que les convenció de la conveniencia de volver a la estrategia de avances pequeños pero continuados, que pasan más desapercibidos. Los resultados están a la vista, un sistema sanitario cada vez más privatizado y un espectacular crecimiento del aseguramiento privado (en diciembre de 2021 el 38,11% de la población tenía en Madrid un seguro privado, situándose por primera vez a la cabeza del país).
Convertir a la Sanidad Pública en un servicio de poca calidad y poco accesible a la población fomenta la búsqueda de alternativas en el sector privado
Algunas enseñanzas
Como se ve existían muchos y numerosos motivos para la irritación de profesionales y ciudadanía con el funcionamiento de la Sanidad Pública madrileña. Por lo tanto, había un caldo de cultivo propicio a la protesta y las movilizaciones: la situación de los SUAP, también de la Atención Primaria, el insensato plan de urgencias de Ayuso y sus insultos a los profesionales fueron la chispa que reavivó el fuego en palabras de Odóyevski, o la demostración del viejo proverbio chino de que una chispa puede encender la pradera. En ambos se hace hincapié en la capacidad de un hecho poco significativo para desencadenar una gran respuesta si se dan las condiciones previas adecuadas. Bien es cierto que se habían producido ya multitud de movilizaciones en la ciudad de Madrid con una importante manifestación el 22 de octubre y numerosas manifestaciones/concentraciones en las puertas de los SUAP cerrados.
Como ya señalamos hace tiempo desde la FADSP (Sánchez Bayle, M; Beiras Cla, H. The people’s campaign against healthcare counter-reforms in Spain. J Public Health Policy, 2001) el éxito de las movilizaciones precisa conseguir la confluencia de intereses de la población con los trabajadores y trabajadoras del sistema sanitario público, lo que no siempre resulta fácil de conseguir, pero para lo que hay motivos bien contrastados: la ciudadanía exige una atención sanitaria de calidad y accesible (es decir, sin las exageradas demoras y listas de espera); los y las profesionales unos recursos suficientes para atender la demanda asistencial (de personal, de condiciones de trabajo, salariales, etc.). De una manera general, puede decirse que es esta confluencia de intereses y de reivindicaciones lo que hace viable las movilizaciones masivas con un amplio respaldo social. Obviamente, hay también que tener en cuenta el papel de los medios y las redes sociales para visibilizar los problemas y para amplificar y coordinar las convocatorias.
El éxito de las movilizaciones precisa conseguir la confluencia de intereses de la población con los trabajadores y trabajadoras del sistema sanitario público
Esta última movilización ha tenido otras dos características que conviene tener en cuenta: la primera es que las reivindicaciones han estado centradas en la Atención Primaria un nivel asistencial que, siendo el más importante para el funcionamiento del sistema sanitario, sin embargo permanecía enmascarado ante la opinión pública, que no ante la población, ya que esta es el nivel asistencial que más habitualmente utiliza (la frecuentación de AP en 2021 es de 9,71 veces por persona y año) y por lo tanto a cuyo empeoramiento es más sensible; la segunda es el excesivo protagonismo mediático, que no en las movilizaciones, de profesionales médicos, que otra vez (en 2011 sucedió algo similar) parecen ser los únicos protagonistas del sistema sanitario y a la postre los que se movilizaban, cuando la realidad ha sido otra. Por ejemplo, el 13N contra las delirantes declaraciones de la Sra. Ayuso, la mayoría de quienes se manifestaban no eran profesionales de sistema sanitario e incluso, dentro de estos, los médicos no eran el grupo mayoritario. Conviene recordar que el funcionamiento del sistema sanitario y de la AP es un trabajo en equipos multidisciplinares en los que todo el mundo es imprescindible para obtener un resultado óptimo.
Por fin, es importante tener en cuenta que las movilizaciones sociales y de trabajadores tienen una característica básicamente defensiva, es decir, que pueden parar algunas actuaciones o iniciativas lesivas para la Sanidad Pública, pero muy difícilmente pueden conseguir cambios en positivo. En todo caso, parciales y para lograr una transformación significativa que suponga la mejora y consolidación de la Sanidad Pública se precisa de gobiernos comprometidos con el sistema sanitario público, lo que en Madrid pasa por el resultado de las próximas elecciones autonómicas.
Para lograr una transformación significativa que suponga la mejora y consolidación de la Sanidad Pública se precisa de gobiernos comprometidos con el sistema sanitario público
Lo más urgente
Ahora se trata de convertir el éxito en hechos concretos. Ya hemos ha visto como el sindicato AMYTS, a pesar de declaraciones grandilocuentes de apoyo a la Sanidad Pública, tiene unas preocupaciones más particulares. Es importante por el contrario focalizar el malestar y la reivindicación en cuestiones concretas que permitan mejorar la situación de la Sanidad Pública madrileña y que se podrían resumir en las siguientes:
Presupuesto suficiente: hay que acabar con la subfinanciación de la Sanidad Pública madrileña que está en el origen de la mayoría de los problemas detectados, necesitándose 11.500 M de euros destinados a la Sanidad en los próximos presupuestos.
Control del gasto farmacéutico: porque si continúa creciendo por encima del presupuesto sanitario los aumentos irán destinados a incrementar los beneficios de las multinacionales y no a mejorar la asistencia sanitaria, por ello se precisa garantizar un crecimiento inferior en un punto al aumento del presupuesto sanitario público.
Reforzar la Atención Primaria, dedicando a la AP el 25% del presupuesto sanitario público (excluyendo gasto farmacéutico), realizando un incremento de profesionales en AP: 500 profesionales de medicina; 2.000 de enfermería, 600 en el área administrativa y unas unidades apoyo con 0,5 efectivos /1.000 habitantes. Hay que asegurar citas en AP en 48 horas como máximo y la reapertura de las urgencias de AP con personal suficiente de todas las categorías.
Hay que asegurar citas en AP en 48 horas como máximo y la reapertura de las urgencias de AP con personal suficiente de todas las categorías
Necesitamos incrementar las camas de los hospitales públicos (especialmente de media y larga estancia) para lograr un total de 5 por cada 1000 habitantes. Asimismo, se precisa de una utilización intensiva de los recursos públicos para afrontar las excesivas listas de espera.
Deben paralizarse las privatizaciones y recuperar lo privatizado para mejorar la eficiencia del sistema sanitario y eliminar los sobrecostes.
Tenemos que recuperar las áreas de salud para llevar a cabo una integración de la Atención Primaria, Atención Hospitalaria y Centros de Especialidades, Salud Pública y sociosanitaria.
Y, además, es necesaria una nueva Ley de Ordenación Sanitaria, más bien una Ley de Salud de la Comunidad de Madrid que oriente el sistema sanitario hacia un sistema público, que no solo atienda a la enfermedad, sino que haga suyas en la práctica las labores de prevención y promoción de la salud.
Por supuesto, hay muchas más cuestiones que abordar, pero entendemos que estas son las más urgentes. Hay que continuar trabajando para conseguirlo, estableciendo alianzas consistentes entre los movimientos y las organizaciones sociales, sindicales y profesionales, porque es el momento de decir “basta” al deterioro sistemático de nuestra Sanidad Pública y de avanzar en transformaciones que consoliden una Sanidad Pública, universal, accesible y de calidad, que es necesaria para mantener la salud de la población.
