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jueves 19/5/22
RECOMENDACIONES PARA PROTECCIÓN DE PACIENTES

La radiación debida a causas médicas: Recomendaciones para incrementar la protección radiológica de los pacientes

Aunque con variaciones entre los distintos hospitales, la TC representa aproximadamente un 5% de todas las exploraciones radiológicas que se realizan, pero ya supone entre el 50%-75% de la radiación a la población debida a causas médicas.

La Tomografía Computarizada (TC) es un método diagnóstico excelente, que influye en el manejo adecuado de muchos procesos asistenciales y enfoca las mejores prácticas para la recuperación de la salud de muchos pacientes. Sin embargo, actualmente existe evidencia de una gran sobreutilización de esta técnica de imagen, de la que se derivan riesgos para los pacientes y la población.

La sobreutilización de la TC

Los avances técnicos de las últimas décadas han supuesto una disminución progresiva de las dosis de radiación impartida por los equipos de diagnóstico radiológico, pero los nuevos aparatos de TC Multidetector (TCMD) han vuelto a incrementar las dosis aplicadas a los pacientes, debido a la rapidez de la adquisición de las imágenes que permite su utilización en niños sin necesidad de sedación, a los estudios con contraste realizados en varias fases al mismo paciente, a los estudios de muy alta resolución que requieren mayores dosis de radiación o a las nuevas indicaciones de estudios de TC en patologías frecuentes, lo que provoca un incremento constante de la utilización de esta técnica.

De 3 millones de TC/año en USA en 1980 se ha pasado a 70 millones/año en 2010. De estos estudios, 4 millones se realizan a la población pediátrica. El mayor crecimiento se detecta en TC de abdomen preoperatorio a niños con sospecha de apendicitis aguda. En España se utiliza la ecografía para la valoración de estos niños, aunque es de esperar la reconversión progresiva de estas ecografías en TC, especialmente en hospitales sin radiólogo presencial.

Se observa un incremento de un 10% anual de TC realizados en España, entre 1995 y 2000 y de un 8 a un10% anual en los últimos años en Euskadi. En Galicia, según datos de la Consellería de Sanidad se realiza un 32% más de TC que la media estatal.

En la bibliografía de USA y de la UE se intensifican las recomendaciones para disminuir la sobreutilización de esta técnica, dado su empleo cada vez más elevado en chequeos de salud (TC para cribados de determinadas enfermedades o de “todo el cuerpo”) y en exploraciones “por si acaso” o “porque nos quedamos más tranquilos”.

Bruce Hilman, Editor jefe de la revista del Colegio Americano de radiólogos, y la Sociedad de Radiología (SERAM) en España, advierten de que alrededor de un tercio de los estudios de imagen son innecesarios y no benefician al paciente.

Para disminuirlos, debemos contrarrestar las recomendaciones de la industria, que utiliza ingentes cantidades de recursos para generalizar los estudios de TC, con énfasis en el diagnóstico precoz de patologías frecuentes, como el cáncer colorrectal con colono-TC, la cardiopatía isquémica con cardio-TC o el cáncer de pulmón con TC torácico.

La industria es un factor determinate en la “burbuja tecnológica” existente ya que como ellos mismos afirman “El sector de las tecnologías médicas tiene “la ventaja” de contar con un ciclo de vida promedio de solo 18 meses antes que se presente una mejora del producto disponible, por lo que representa una gran oportunidad de negocio”; hay que tener en cuenta que la mitad del incremento del gasto sanitario actual se debe a las tecnologías médicas.

Los datos de sobreutilización de la TC han trascendido a los medios de comunicación y a la población de USA y han encendido todas las alarmas, sobre todo debido a los efectos no estocásticos de la radiación, como el incremento del cáncer, aunque el conocimiento de este riesgo sea aún limitado por parte de los pacientes.

Riesgos relacionados con la radiación debida a exploraciones diagnósticas

Aunque la mayor parte de las exploraciones radiológicas están por debajo de los 100 mSv, dosis que implica un incremento sustancial del riesgo hay que tener en cuenta un hecho fundamental, la repetición cada vez mayor de las exploraciones de TC y el efecto acumulativo, especialmente preocupante en niños y jóvenes (más vulnerables por mayor esperanza de vida, elevada radiosensibilidad y falta de adaptación de los equipos existentes, lo que da lugar a un incremento de las dosis efectivas de los estudios inversamente proporcional a su tamaño corporal).

La radiosensibilidad de los niños se multiplica por un factor que se encuentra entre 2,5 y 10 (en recién nacidos)

La mayoría de las estimaciones del riesgo de cáncer debido a la radiación se basa en los estudios de la población superviviente a las bombas de Hiroshima y Nagasaki expuesta a una dosis menor de 500 mSv. Esta población se ha estudiado desde 1957, y los resultados se actualizan periódicamente.

Los individuos en la categoría de baja dosis: 5-50 mSv, con una media de 20 mSv, mostró un marginal aumento del riesgo de mortalidad por cáncer (la dosis de una TC abdominal se encuentra entre 10-20 mSv, pero puede alcanzar 30-50 mSv en estudios dinámicos multifase, dependiendo de la casa comercial y de los parámetros de la exploración). A una dosis de 50-125 mSv, se obtiene un aumento significativo de la mortalidad relacionada con el cáncer.

La exposición de un embrión o el feto a una dosis de 10 mSv (1 TC abdominal) se traduce en un aumento significativo del cáncer infantil.

Las conclusiones de un estudio reciente a gran escala, de 400.000 trabajadores de la industria nuclear expuestos a una dosis media de 20 mSv (similar a la de una sola TC abdominal) son superponibles a los reportados en los supervivientes de la bomba atómica, con una asociación significativa entre la dosis de radiación (entre 5-150 mSv) y la mortalidad por cáncer.

Varias investigaciones2, consideran que entre 1,5% y 2% de todos los cánceres diagnosticados en USA cada año (29.000 cánceres) son debidos al TC y que, por cada 10.000 estudios de TC realizados a niños menores de 15 años se producen 8 muertes por cáncer, lo que supone 3200 muertes de niños al año en EEUU (4 millones de TC/año en niños) teniendo en cuenta además que solo se han contabilizado los cánceres con resultado de muerte, no la incidencia anual de cáncer por esta causa, ni su efecto sobre las gónadas, es decir sobre la descendencia futura de esta población infantil.

Los pacientes desconocen los riesgos de la radiación10 pero también sus médicos

En una encuesta a radiólogos y médicos de los Servicios de Urgencia en EEUU, cerca del 75% subestimaron de forma significativa las dosis de radiación de una TC y el 53% de los radiólogos y el 91% de los médicos de urgencia no se creían que los estudios de TC incrementen el riesgo de cáncer en los pacientes2.

Estos médicos son los que forman a los nuevos especialistas, que pueden reproducir la situación actual, si no se toman medidas al respecto.

Recomendaciones de los organismos internacionales:

En diciembre de 2011 se reunieron en Washington expertos de todo el mundo para encontrar la mejor manera de utilizar la imagen médica y disminuir las dosis de radiación. Los ponentes, consideraron que es esencial la colaboración mundial ya que el problema es de tal calibre que ningún país puede resolverlo por si solo, debido a los millones de procedimientos que se realizan cada año. Se espera una declaración internacional sobre este tema en 2012.

Como una muestra de esta situación podemos aportar las conclusiones de una revisión de historias clínicas de Nueva Jersey (USA). A la mitad de estos pacientes se les había realizado al menos una TC en los últimos cinco años y a algunos ¡hasta 57 TC! lo que incrementa de forma intolerable, por injustificable, el riesgo para su salud futura10. En España hay estudios con conclusiones similares.

1. la Comisión Mixta de EEUU constituida por el Consejo Interterritorial de Acreditación (IAC) y el Colegio Americano de radiología (ACR) ha emitido recientemente una alerta sobre los peligros de la radiación en medicina y recomienda:

- Incrementar el uso de técnicas alternativas no-TC (Ecografías y RM)

- Educación sobre el correcto uso de los equipos para todos los técnicos que los manejan y los médicos radiólogos y peticionarios.

- Adhesión al principio ALARA (la radiación aplicada debe de ser tan baja como sea posible, por sus siglas en inglés) con sistemas de alerta en pacientes con dosis acumulativas.

- Tomar medidas para eliminar las dosis de radiación evitables.

- Sensibilización y formación del personal. Cultura de seguridad.

2. La Comisión Europea de Protección Radiológica, en la Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de Diagnóstico por imagen recomienda

Implantar protocolos de solicitud de TC para cada situación clínica habitual (como el embolismo pulmonar, la sospecha de cálculo ureteral, el seguimiento de los pacientes con determinados cánceres…)

Utilizar técnicas para minimizar las dosis (protectores de bismuto, estudios de baja dosis…) y emplear de forma preferible técnicas no ionizantes, más seguras (ecografías, RM)

Registro y evaluación

No todos los equipos existentes en el mercado radian por igual existiendo una amplia variabilidad en las dosis impartidas por los TC de las distintas casas comerciales por lo que debería priorizarse la protección radiológica en la adquisición de nuevos equipos y deberían existir límites de dosis para cada tipo de estudio TC, aprobadas por la sociedad de radiología y accesibles para los profesionales.

Osakidetza ha comenzado a registrar en una “cartilla radiológica” las dosis de radiación aplicada a los niños (historial dosimétrico o registro de todas las dosis recibidas) comenzando por las TC. Euskadi se adelanta así a las otras CCAA, aunque con años de retraso respecto a otros países europeos. El sistema de anotación será automático. La dosis registrada en el aparato será enviada a un servidor que la memorizará. Los responsables sanitarios ya han detectado una reducción en el número de TC realizados en el País Vasco, que consideran debida a la concienciación generada por la implantación del programa.

Con respecto a los niños, los pediatras de La Fe de Valencia consideran asimismo imprescindible la cartilla dosimétrica, para una mejor compresión de los riesgos derivados de la radiación. Los expertos alertan de que existe un aumento progresivo de la incidencia de cáncer infantil, s/t de leucemia y cáncer encefálico (un 16% mayor que en 1975) y de que el impacto de los estudios de TC nunca se ha estudiado en la población pediátrica, por lo que es necesario incluir en la historia clínica electrónica los antecedentes ambientales, incluyendo las dosis de radiación recibida pre y postnatal y los antecedentes personales, de forma especial en los niños con cáncer.

Hay que tener en cuenta que el incremento mayor de la radiación debida a causas médicas ha ocurrido en los últimos años y sus efectos pueden tardar 2 décadas en manifestarse, sin incluir las consecuencias sobre la descendencia debidas a mutaciones cromosómicas, por la radiación a las gónadas, que únicamente podremos minimizar reduciendo las dosis tanto como sea posible.

En relación con esto, es necesario implantar el registro poblacional del cáncer, que debe incluir los antecedentes de los pacientes afectados, lo que permitirá profundizar en el conocimiento de esta enfermedad, su relación con los factores ambientales y su comportamiento en las distintas Áreas y en las distintas CCAA.

Causas identificadas en USA de la sobreutilización e incremento de la radiación.

La American Board of Radiology Foundation declara los siguientes factores causantes de la sobreutilización de la radiología en USA:

La forma de pago en EEUU, por acto médico

La autorreferencia de los médicos no radiólogos, que prescriben un estudio que ellos mismo realizan y cobran.

La nedicina defensiva: causa del 25% de estudios de imagen de alta tecnología.

La falta de información y de protocolos de consenso.

La escasa implantación del trabajo en colaboración (equipo)

Las expectativas de los pacientes

Los estudios de imagen duplicados

Recomendaciones de los radiólogos de USA para frenar esta sobreutilización:

Cambiar la forma de pago, por calidad y resultados en salud (base científica) y no por cantidad.

Realizar un cambio hacia un SNS, por ser este más costo-efectivo.

Radiología clínica, basada en la evidencia

España y las CCAA están recorriendo el camino opuesto con la privatización de la alta tecnología y la implantación de anillos radiológicos y otras formas de externalización de los servicios de imagen, que, al contrario de las recomendaciones de los organismos internacionales, tienden a reconvertir exploraciones que no radian pero que requieren de radiólogo presencial (ecografía) en exploraciones que radian (TAC).

El anillo radiológico no es lo mismo que la telerradiología, herramienta esencial, que facilita el acceso de los profesionales a las exploraciones radiológicas y ha permitido prescindir de las placas radiográficas. El anillo radiológico es una utilización inadecuada de la telerradiología, para ahorrar en profesionales presenciales, deslocalizar a los radiólogos y convertirlos en destajistas, con escaso conocimiento de los pacientes.

Y con cobro por acto médico.

El Colegio Americano de Radiología (ACR) advierte que las empresas externas de tele-radiología se han transformado en depredadoras y la radiología hospitalaria se encuentra amenazada y de que la ausencia de contacto de los radiólogos con los clínicos está transformando la radiología en una mercancía” Además, detectan una disminución de la calidad de los informes cuando el lector se encuentra en un lugar distante. Por otra parte, existe un riesgo a la confidencialidad y una ingente cantidad de datos de salud que se trasladan a otros centros o a otros países, sin consentimiento informado del propio paciente.

Un informe reciente del ACR concluye que un número considerable de médicos que utilizaban estos servicios externos de diagnóstico radiológico los han abandonado, por lo que no parece sensato intentar implantar este sistema ya denostado en nuestro SNS.

Consideraciones finales

La radiología es un pilar esencial del diagnóstico médico. Los estudios de TC correctamente indicados pueden reconducir el manejo de los pacientes, incrementar su salud y salvar su vida.

Por el contrario, la sobreutilización de la TC ha disparado de forma alarmante las dosis de radiación innecesaria, a los pacientes y a la población.

Es necesario un diagnóstico certero de situación en nuestro SNS e implantar las medidas necesarias para atajar este problema:

Mantener el carácter público de la gestión que frene la mercantilización progresiva de la radiología, una de las principales causas de la sobreutilización de la alta tecnología.

Promover la radiología clínica multidisciplinar basada en la aplicación de protocolos de consenso de solicitudes radiológicas, evitando, en la medida de lo posible, la discrecionalidad y la variabilidad existente actualmente en el seguimiento por imagen de pacientes con el mismo proceso y con gravedad similar, dada la ausencia de guías de referencia actualizadas en el SNS.

Sensibilización y formación continuada de los profesionales con el objetivo de optimizar la protección radiológica, promoviendo los estudios personalizados, que adapten los parámetros tanto a los criterios clínicos (objetivo del estudio, área a valorar) como al tamaño corporal del paciente, especialmente en los niños. Promover la utilización habitual de protectores de ojos, tiroides, mamas y gónadas que reducen alrededor de un 50% la dosis efectiva sin afectar de forma significativa la calidad de la imagen.

Establecer y publicitar las dosis máximas exigibles en cumplimiento de la normativa Europea EURATOM 97/43 “Los estados miembros deben promover el establecimiento y la utilización de niveles de dosis de referencia de diagnóstico para exámenes radiológicos, teniendo en cuenta los niveles de referencia europeos”con el fin de disminuir la variabilidad dosimétrica existente, de modo que, según la técnica utilizada, un estudio puede multiplicar la dosis de otro con aportaciones clínicas similares, sin existencia de dosis límites que requieran reevaluación profesional.

Implantación de la cartilla dosimétrica en todas las CCAA, una decisión inaplazable y un derecho de los pacientes, en especial de los niños y jóvenes españoles, que además contribuirá a disminuir los estudios innecesarios.

Información a los pacientes de los riesgos y beneficios de las exploraciones que emplean radiaciones ionizantes como la TC y de las alternativas diagnósticas existentes. El consentimiento informado en muchas ocasiones se refiere únicamente a los posibles efectos del contraste endovenoso, obviando los riesgos derivados de la radiación.

Registro poblacional de cáncer, para mejor conocimiento de los factores ambientales y del comportamiento de esta enfermedad en España.

Por otra parte y teniendo en cuenta los tiempos de crisis económica que vivimos, debemos potenciar la racionalidad y la eficiencia del Sistema y no hay nada más eficiente que evitar lo innecesario, sustituyendo este tiempo profesional “mal empleado” en otras exploraciones más necesarias o actividades para las que “nunca hay tiempo suficiente” como la implantación de protocolos de consenso a nivel del SNS, la investigación en los Servicios de Salud, la formación continuada, la docencia y la relación entre los niveles asistenciales.

La radiación debida a causas médicas: Recomendaciones para incrementar la protección...
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