Por imperativos de la actualidad informativa, inicio este nuevo blog de Nuevatribuna sobre la pandemia en curso tratando la cuestión de las vacunas, que en un orden de análisis lógico debería ser la última en tratarse. Aclararé ahora, por consiguiente, que “SARS-CoV-2” es la sigla que identifica al virus y “COVID-19” la que corresponde a la enfermedad que produce, y así se utilizarán aquí en lo sucesivo aunque nuestra comprensiva y permisiva RAE haya dado ya por bueno que se nomine al virus como “el COVID” en periódicos y charlas públicas. Sólo añadiré que cuando yo hable de la COVID-19 me estaré refiriendo siempre a la enfermedad que requiere hospitalización por la gravedad de sus síntomas. Para lo demás, me referiré a la infección asintomática, o con síntomas leves, por el SARS-CoV-2, sin distinguir entre una y otra.
Como justificaré a lo largo de las próximas semanas, opino que cabe pensar con mucho fundamento que el futuro del SARS-CoV-2 es, a medio plazo, pasar a engrosar como uno más la larga lista de especies de virus respiratorios que circulan estacionalmente entre nosotros, una lista que consta de más o menos decenas de nombres en función de lo que se quiera entender como “especie” viral. Considerando su alta estabilidad genética y antigénica, no debe esperarse que, a diferencia de los virus de la gripe, vaya a destacar demasiado por los problemas de salud que pueda producir una vez que se haya establecido un cierto nivel de inmunidad frente a él en la población. En la agria polémica que se suscita recurrentemente en torno a la desacreditada estrategia de permitir que el virus circule libremente para alcanzar con rapidez altas tasas de inmunidad en la población, centrando los esfuerzos preventivos específicamente en proteger a las personas en mayor riesgo de sufrir una enfermedad grave, sus detractores argumentan, entre otras cosas, que no es seguro que la inmunidad adquirida tras la infección natural sea eficaz y duradera, al tiempo que defienden que la vacunación es la forma más sensata de llegar a generar inmunidad de rebaño y de mantenerla en el tiempo. Dado que su argumento no termina nunca de concretarse del todo bien, esos especialistas deberían esforzarse en explicar por qué otorgan más valor a la inmunidad que puedan generar las vacunas que a la que genera la infección natural, cuando todo lo que sabemos sobre las infecciones respiratorias víricas señala lo contrario; y cuando nada de lo que sabemos sobre esta en concreto contradice ese conocimiento previo.
Por consiguiente, no me parece probable que las vacunas que puedan desarrollarse con éxito para combatir este virus vayan a ser muy relevantes en ese futuro no tan lejano. Sí podrían ayudar, sin embargo, en la tarea de alcanzarlo en un plazo más breve y/o con un menor coste en vidas. Considero importante resaltar este punto de vista porque podría contribuir a explicar bien ciertos acontecimientos mediáticos recientes para los que no encuentro precedentes comparables en la historia de las vacunas.
Un breve repaso a las vacunas víricas actualmente en uso
La lista de vacunas frente al SARS-CoV-2 actualmente en desarrollo es muy larga, pero la tabla 1 recoge las que se encuentran ya en la fase III de los ensayos clínicos de evaluación, la última en la usualmente larga carrera que debe completarse para obtener una licencia de uso en seres humanos. Como todas las vacunas víricas en uso a día de hoy, todas ellas persiguen inducir en el vacunado la formación de anticuerpos neutralizantes, que son los que tienen la capacidad de impedir que las partículas víricas infecciosas entren en las células para iniciar o proseguir la infección. Si no disponemos todavía de vacunas frente a la hepatitis C o el SIDA es porque aún no sabemos bien qué hacer para lograr vacunas capaces de inducir otra clase de respuestas protectoras en el vacunado.
Tabla1. Vacunas frente al SARS-CoV-2 en fase III de evaluación.
Las vacunas víricas humanas actuales pertenecen a tres clases: vacunas de virus vivo atenuado (polio, sarampión, rubéola, parotiditis, varicela y fiebre amarilla); vacunas de virus inactivado (polio, gripe, hepatitis A y rabia); y vacunas de subunidades (hepatitis B, papilomavirus oncógenos y rotavirus). Sólo las dos últimas clases aparecen en la tabla, y sólo un virus respiratorio (el de la gripe) aparece entre los citados antes. ¿Tal vez pasa que el virus de la gripe es el único virus respiratorio que nos preocupaba hasta hoy? ¿Quizá las vacunas de virus vivo no son eficaces en las infecciones respiratorias? La respuesta es un doble no. Lo que sucede es que lograr una vacuna frente a un virus respiratorio que sea tan eficaz como la del sarampión es un reto que, hasta la fecha, nos ha superado, y veremos a continuación, brevemente, por qué.
A diferencia del virus del sarampión, los virus respiratorios no se diseminan por el organismo desde su punto de entrada a través de la sangre. Entran por el aparato respiratorio, permanecen ahí y causan la enfermedad ahí. Cuando el virus del sarampión pasa a la sangre de un vacunado desde la mucosa respiratoria, que es su puerta habitual de entrada, los anticuerpos inducidos por la vacuna le detienen mucho antes de que pueda causar enfermedad. Cuando un virus respiratorio se reproduce en la garganta de un vacunado, sólo se encontrará con esos anticuerpos si desciende hasta los pulmones, ya que ahí si llegan bien los anticuerpos presentes en la sangre. Así, el vacunado gozará de cierta protección frente a la neumonía gripal pero de mucha menos protección frente a la enfermedad común que conocemos como gripe. Sin embargo, un individuo inmunizado por infección natural poseerá una inmunidad completa a nivel de la propia mucosa respiratoria que no sólo podrá evitar que sufra una gripe común o una gripe grave, sino que además reducirá drásticamente su capacidad para actuar como fuente de infección para sus contactos. Por desgracia, los virus de la gripe se las han arreglado muy bien para sortear esos obstáculos, pero eso queda para otro día.
Es posible que algún lector haya dado ya por sí mismo con la obvia solución al problema: ¡usemos una vacuna de virus vivo atenuado administrada en forma de aerosol nasal! Suena muy bien, pero existen tres problemas. El primero, que lograr una cepa viral atenuada que sea aceptable como vacuna es una tarea larga, difícil y muy dependiente del azar, porque aún no sabemos “fabricar” en el laboratorio esa clase de material (en realidad, nuestra capacidad para modelar virus a nuestro antojo en el laboratorio está muy lejos de ser la que manejan los novelistas y algunos periodistas). El segundo, que los virus respiratorios mueren rápidamente con la temperatura, lo que afecta mucho a la estabilidad de la vacuna. El tercero, que la vía de administración intranasal es poco reproducible y genera resultados muy variables. Por todo lo dicho en los dos últimos párrafos es por lo que no disponemos aún de vacunas licenciadas frente a agentes que, como el virus respiratorio sincital, los metapneumovirus o los virus parainfluenza, matan niños pequeños todos los años y juegan un papel importante en la producción de alergias respiratorias.
A tenor de algunas declaraciones recientes sobre una eventual obligatoriedad de uso para las vacunas frente al SARS-CoV-2, algo sin precedentes en la Unión Europea, debo pues decir que establecer a día de hoy comparaciones con la vacunación frente al sarampión para argumentar a favor de la medida es un acto inaceptable que sólo puede nacer, en el mejor de los casos, de la ignorancia.
Las vacunas frente al SARS-CoV-2
De todas las vacunas de la tabla, las vacunas inactivadas y las de subunidades son las mejor fundamentadas para llegar a obtener la licencia en un plazo más breve, ya que ambos diseños cuentan con vacunas víricas humanas que se utilizan masivamente desde hace mucho tiempo. Esto simplifica mucho las cuestiones relativas a la seguridad. Lo que cabe, razonablemente, esperar de ellas es que jueguen un papel similar al que juega la vacuna antigripal; es decir, que confieran cierta protección frente a la COVID-19 si se administran a las personas en riesgo especial de desarrollarla, reduciendo así la hospitalización y la mortalidad moderadamente. Pensar que esas vacunas puedan incidir significativamente sobre el ritmo de diseminación del SARS-CoV-2 si se administran a una proporción alta de la población general carece de razones y de antecedentes en los que fundamentar la idea.
Entre las demás vacunas de la lista, las que se basan en el uso del RNA mensajero (mRNA) de la proteína de la espícula han protagonizado, sucesivamente, sendos comunicados de prensa que defienden su alta eficacia protectora. Este asunto ha sido ya bien tratado en un artículo de Nuevatribuna, así que remito a él al lector interesado. Por mi parte, solo añadiré que esta estrategia (ciertamente muy elegante) se limita a pasar al vacunado la tarea de fabricar el material inmunógeno en su propio organismo, que se convierte así, por un tiempo breve, en la factoría que produce la subunidad de proteína que inducirá la respuesta. A partir de ahí, todo lo demás sucede igual que con una vacuna de subunidades convencional. Con las consideraciones antes expuestas, se comprenderá bien que me reserve mi opinión sobre las declaraciones de Pfizer y Moderna hasta conocer datos mucho más completos sobre la eficacia de sus vacunas, empezando por saber a qué se refieren exactamente al usar el término “eficacia”.
Inocular un virus vivo (a veces de origen animal) a individuos sanos exige unos estudios de seguridad muy amplios para que puedan licenciarse para uso masivo
Antes que las basadas en mRNA, las que usan adenovirus vivos como vectores llamaron también la atención de los medios. Esta aproximación se investiga desde hace años con especial énfasis en dos agentes muy bien conocidos: el citomegalovirus humano y el ya mencionado virus respiratorio sincitial (VRS). Su principal virtud es que se muestran capaces de inducir respuestas vigorosas de inmunidad celular específica frente a los antígenos insertados en el genoma del vector, lo que se añade a la inducción de anticuerpos neutralizantes para mejorar, en teoría, la protección. Su principal defecto, que el propio virus vector genera una respuesta inmune contra él que frena la respuesta frente al producto del gen viral extraño que se ha insertado en su genoma. Si, además, se usa un adenovirus humano, muy bien puede suceder que el vacunado posea ya anticuerpos frente a él, lo que obliga a usar más de un virus vector y tantas dosis repetidas como corresponda. Lógicamente, dos virus y dos dosis son el máximo admisible. Por último, cabe considerar que inocular un virus vivo (a veces de origen animal) a individuos sanos exige unos estudios de seguridad muy amplios para que puedan licenciarse para uso masivo. No es fácil predecir en este momento cuál podría ser su eficacia protectora y cuáles sus indicaciones de uso si llegasen a licenciarse plenamente, aunque es cierto que el no disponer ya de una vacuna de esta clase para combatir el problema del VRS al cabo de años de esfuerzo no anima al optimismo. Además, existe un consenso muy amplio en considerar que sería irresponsable acortar los plazos de evaluación de estas vacunas para poder licenciarlas lo antes posible.
Estas vacunas, ¿son para todos?
Para terminar, mencionaré que el doctor Jeremy Farrar, director de la Wellcome Trust, resaltaba hace poco en una entrevista la enorme importancia de destinar preferentemente las primeras vacunas que puedan llegar a la protección de la población en mayor riesgo de muerte, proponiendo unas indicaciones similares a las vigentes para la vacuna frente a la gripe. Además, advertía muy seriamente contra la tentación de vacunar masivamente a toda la población en algunos países privando de vacuna a quienes más puedan necesitarla en otros. Destacaba también que para que tal uso racional sea posible, es necesario que los ciudadanos comprendan bien la base de esa estrategia, que cada uno de ellos sea consciente de su riesgo real de enfermar gravemente por este virus en comparación con otros. No se trata pues de una cuestión emocional de altruismo de los jóvenes hacia los ancianos o de los sanos hacia los enfermos crónicos, sino de una mera cuestión de racionalidad en el buen uso de los recursos.
Muchos ciudadanos piensan que las vacunas frente al SARS-CoV-2 terminarán pronto con la epidemia y harán que todo vuelva a la normalidad, y es lógico que piensen así porque se les ha dicho muchas veces que las intervenciones deberán mantenerse hasta que llegue una vacuna “eficaz”. Sin embargo, el término “eficaz” aplicado a una vacuna significa cosas distintas en función del objetivo que se persiga con la vacunación. A tenor de lo que sabemos en el caso de los virus respiratorios, lo que cabe perseguir con realismo es que la vacunación incida moderadamente sobre los ingresos hospitalarios y la mortalidad, pero no así que lo haga significativamente sobre el curso general de la epidemia. Si en verdad pretendemos que estas vacunas nos lleven pronto de vuelta a nuestra vieja y querida normalidad, considero que tendríamos que cambiar mucho la percepción del problema por parte de la población, y que deberíamos empezar a hacerlo lo antes posible. En mi opinión, ha llegado ya la hora de combatir el miedo generado entre la gente esgrimiendo unos argumentos de peso que no faltan y moderando mucho las intervenciones. De esos argumentos hablaremos a lo largo de las próximas semanas.
José Manuel Echevarría | Exjefe de Área de Virología, Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III. Madrid, España.
