La cobertura sanitaria universal es una ambición de los sistemas sanitarios de los países más desarrollados económica, política y socialmente, y se ha vinculado a la adopción de la atención sanitaria como un derecho humano básico. Desde hace años la OMS propugna de manera bastante explícita la necesidad de esta cobertura universal y así lo ha señalado en varios Informes, el último en 2015.
Los antecedentes de esta idea provienen de principios y mediados del siglo XX, el modelo Semashko implantado en la URSS en 1921 que establecía la cobertura universal en un entorno de modelo social y económico no capitalista, que desapareció tras la caída de la URSS y de los regímenes satélites en el este de Europa, y que sobrevive con algunas variantes en Cuba, y posteriormente el modelo Beveridge de Servicio Nacional de Salud puesto en funcionamiento en 1948 que garantiza la cobertura universal, la provisión pública hegemónica y un sistema de salud en un entorno político, económico y social capitalista y que se extendió a muchos países nórdicos, a ex colonias inglesas y con modificaciones a otros del área mediterránea como España.
A partir de la Conferencia de Alma Ata (1978) se considera fundamental el desarrollo de la atención primaria de la salud y desde la de Ottawa (1978) y de la aprobación de los Objetivos de Salud para Todos (1981) se incluye la importancia de la promoción de la salud y de la atención a los determinantes de la salud.
A partir de ahí se producen dos fenómenos contradictorios respecto a la cobertura sanitaria universal (CSU), por un lado las políticas neoliberales de desmantelamiento de los servicios públicos básicos, cuyo paradigma son las reformas de los Servicios Nacionales de Salud en Reino Unido y Suecia, y que han alcanzado con una intensidad y características distintas a casi todos los países con este modelo, lo que ha supuesto serios retrocesos en la CSU por la vía de las exclusiones (de cobertura y prestaciones) y de los copagos. El segundo de estos fenómenos ha sido la extensión de la cobertura, o del derecho a la atención sanitaria en muchos otros países del mundo, y la estrategia de la OMS de propugnar y extender la cobertura universal de los sistemas sanitarios. Este último fenómeno se ha visto enturbiado por las estrategias concretas en muchos casos basadas en la extensión de seguros privados, la segmentación de la cobertura sanitaria, y de la provisión privada.
La OMS considera que la optimización de un sistema sanitario precisa:
-Universalidad, o cobertura total de la población sin ninguna distinción.
-Atención integral, el sistema sanitario debe atender los problemas de salud con una perspectiva amplia: promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, y con un abordaje de salud desde todas las políticas.
-Equidad en la distribución de los recursos, que todas las personas tengan acceso a todas las atenciones que necesitan
-Eficiencia, es decir, mejores prestaciones y mejor nivel de salud al menor coste
-Flexibilidad, con objeto de poder adaptarse en los cambios en las necesidades de atención y responder a las peculiaridades de los grupos de población (nivel cultural, etnia, género, nivel socioeconómico, etc).
-Participación real de la población en la planificación y gestión del sistema sanitario.
Partiendo de estas premisas, hay que entender la importancia de una provisión pública hegemónica, la ausencia de barreras económicas en el acceso a los servicios sanitarios y sus prestaciones (es decir la ausencia de copagos), la incompatibilidad de la misma con los mecanismos de mercado y la importancia estratégica de la atención primaria de salud y de la participación de profesionales y ciudadanía en el control y la gestión del sistema sanitario. Otra cuestión que hay que considerar es la posible contradicción que puede plantearse entre derecho a la salud y cobertura universal, entendida esta desde una concepción mas reduccionista que la circunscriba a la meramente asistencial.
Los procesos para avanzar
Como es obvio la cobertura universal existe en muy pocos países del mundo, y en realidad se trata de un objetivo difícil de conseguir, porque se basa en una concepción solidaria de la vida según la cual los que tienen mas recursos y están mas sanos hacen un esfuerzo de solidaridad con los que están mas enfermos y son mas pobres, o dicho en palabras de un clásico en “el que cada uno aporte según sus posibilidades y reciba según sus necesidades”, y ello se intenta desarrollar en un entorno de globalización neoliberal en el que los valores del beneficio, la insolidaridad y el individualismo son predominantes. Y esa contradicción genera una tensión permanente y explica el porque de los avances y retrocesos que se producen a escala mundial, en Europa y en nuestro país.
Hace tiempo Vicente Navarro señalaba que para la implantación de un Servicio Nacional de Salud se precisaba de la concurrencia de 3 premisas: gobiernos progresistas con voluntad política, un amplio apoyo social que lo reclamase (sindicatos, organizaciones ciudadanas, etc), y un sector profesional significativo que apoyara el cambio, y que eso no resulta fácil de lograr, y que la ausencia de alguno de los tres elementos puede hacer fracasar las reformas y/o condicionar los resultados (el Reino Unido en 1948 es un buen ejemplo de éxito, y EEUU en la época de Roosevelt y Clinton del fracaso).
Por eso tenemos que ser conscientes de las limitaciones que impondrá la correlación de fuerzas en cada caso concreto y trabajar para favorecer las condiciones del éxito de la estrategia. La OMS viene también a referirse a 3 dimensiones en las que pueden efectuarse avances en la cobertura universal desde una óptica más gradualista: aumentar la población cubierta, aumentar los servicios incluidos en la cobertura sanitaria e incrementar la protección financiera pública. Obviamente los tres aspectos pueden generar mejoras en casos concretos, pero también algunas formas de mejoras pueden transformarse en obstáculos en el medio/largo plazo.
La experiencia en los últimos años en América y Asia (en Europa solo ha habido retrocesos) señala algunos de los problemas de las estrategias gradualistas, en la medida en que se han implantado paquetes básicos de prestaciones limitadas, en la práctica sistemas para pobres (recuérdese el dicho de Olof Palme, “un servicio para pobres será siempre un pobre servicio”), se han promocionado seguros privados (en muchos casos financiados en parte con dinero público mediante subvenciones y/o desgravaciones) y se ha potenciado la presencia del sector privado en la provisión sanitaria ( en casos mediante sistemas PFI o concesiones administrativas) y no han disminuido los importantes gastos de bolsillo para acceder a la atención sanitaria lo que en la practica supone la exclusión de las personas mas pobres y con mas problemas de salud, en México el 44,7% sobre el gasto sanitario total, el 33% en Chile y el 29,9% en Brasil, según los últimos datos de la OCDE (OECD Health Statistics 2015).
Pero esto no nos debería hacer olvidar que a veces estrategias graduales han tenido éxito. Por ejemplo la Ley General de Sanidad de 1986 (Transitoria Quinta) señalaba que: La extensión de la asistencia sanitaria pública a la que se refieren los artículos 3.2, y 20 de la presente Ley se efectuará de forma progresiva. Sin fijar una fecha concreta, y la realidad es que la ampliación de la población cubierta se realizo de manera mayoritaria durante los años 90 y de manera definitiva en la Ley General de Salud Pública (2011), antes del retroceso del RDL 16/2012.
Otra cuestión que se ha señalado es que muchas de las estrategias de cobertura universal han acabado derivando hacia actuaciones centradas en la medicina especializada y el excesivo consumo de recursos tecnológicos, desatendiendo los aspectos mas centrales de atención primaria y de prevención y promoción, y que además chocan en los países menos desarrollados con una clara insuficiencia de recursos humanos cualificados (tanto por la formación de menos profesionales de los necesarios como por la migración de estos hacia países mas ricos).
Dicho esto, ¿cuáles serían los pasos a dar para avanzar en la cobertura universal?. En mi opinión deberían de centrarse en:
-Incorporar una Carta del Derecho a la Salud en los organismos internacionales (ONU, OMS, etc) en que se le reconozca como un derecho humano fundamental. Igualmente en las entidades de ámbito regional (UE, MERCOSUR, etc)
-Una legislación que reconozca el derecho a la salud de todas las personas en cada país con leyes de salud especificas
-Constitución de servicios públicos de salud para garantizar el ejercicio práctico de este derecho
-Financiación suficiente que suponga que el gasto sanitario público alcance cuando menos el 70% del gasto sanitario, aunque el objetivo debería ser un 80% del mismo. Para ello se precisa de la implantación de sistemas fiscales eficaces y progresivos.
-Eliminación progresiva de las barreras económicas para el acceso a las prestaciones asistenciales
-Sistemas sanitarios basados en la Atención Primaria de Salud con recursos suficientes
-Planes especiales que contemplen la atención a las personas con mayores problemas de vulnerabilidad
-Desarrollo de potentes dispositivos de Salud Pública que favorezcan la aplicación de “salud en todas las políticas”
-Elaborar Planes de Salud para fijar los objetivos de los sistemas de salud y realizar la asignación de los fondos
-Unificación de todos los dispositivos públicos en una única red integrada
-Control de la sobreutilización de las tecnologías
-Política farmacéutica que garantice el acceso de los medicamentos para toda la población.
-Eliminar cualquier tipo de subvención /desgravación a los seguros sanitarios privados
-Garantizar la cobertura de atención sanitaria mediante recursos públicos sin utilizar la denominada “colaboración público - privada” (PFI, concesiones, etc.)
-Establecer mecanismos de participación de la ciudadanía y los profesionales en el control y en la gestión de los centros sanitarios y en la planificación y evaluación de los servicios de salud
-Políticas de recursos humanos que favorezcan la formación de un número suficiente de profesionales de la salud y garanticen una formación continuada independiente de los intereses de la industria.
Como ya se ha señalado anteriormente, al final se trata de un proceso siempre abierto, en cuyo resultado va a influir de manera determinante la correlación de fuerzas presente en cada caso concreto, y por eso quizás lo mas importante es promover alianzas por la salud lo suficientemente amplias como para influir de manera sustancial en el avance de hacer efectiva la cobertura sanitaria universal y el derecho a la salud.