El artículo 82 de la Ley de Garantías y Uso Racional del Medicamento establece la dispensación a pacientes ambulatorios desde el hospital de aquellos medicamentos que exijan una particular vigilancia, supervisión y control por parte del equipo multidisciplinar de atención especializada. Son los llamados Medicamentos de Uso Hospitalario que el ministerio califica así en el momento de fijar sus condiciones de financiación.
Sin embargo, en los últimos años numerosos servicios de salud de las comunidades autónomas han publicado normativa para hacer de dispensación hospitalaria medicamentos que no estaban recogidos como tales en la norma estatal, como por ejemplo medicamentos contra el cáncer que se toman por vía oral, medicamentos para la infertilidad, inmunosupresores, vacunas, hormonas y otros. Así, Galicia inició esta estrategia en diciembre de 2007, a la que se sumaron Navarra, Euskadi, Cataluña y Madrid en 2008, Valencia en 2009, Andalucía en 2010 y otras comunidades a lo largo del periodo.
Existen numerosas razones clínicas para la dispensación hospitalaria de estos medicamentos, que son las que lo justifican. Sin embargo, también hay importantes razones económicas.
En primer lugar, se trata de medicamentos para pacientes con procesos que son atendidos en el hospital como la quimioterapia de procesos oncológicos, las enfermedades raras, los trasplantes, la fertilización artificial, etc., es decir, la prescripción se genera en el hospital y la dispensación en las consultas externas de los servicios de farmacia se realiza en su entorno cercano, lo que permite coordinar esfuerzos o resolver incidencias. Hay que recordar que la farmacia del hospital es un servicio más del hospital, como lo pueda ser el de cardiología o el de pediatría y que los farmacéuticos que en ellas trabajan son facultativos especialistas compañeros de los clínicos que indican estos fármacos.
En segundo lugar, se trata de medicamentos de utilización compleja, con dosis y pautas, dependientes no solo del diagnóstico, sino de la situación clínica concreta y, en muchos casos, individualizadas, para los que la adherencia al tratamiento es esencial para su efectividad, por lo que la intervención de personal especializado y, de nuevo, la cercanía de la dispensación a la prescripción son esenciales.
En tercer lugar, se trata de fármacos, en general bastante tóxicos, con múltiples interacciones, algunos de los cuales necesitan monitorización farmacocinética, con ajustes continuos en función de la respuesta o la toxicidad, lo que hace necesario establecer un plan de gestión de riesgos específico y un seguimiento estrecho.
En último lugar, se trata de fármacos para los que hay muy frecuentemente usos fuera de indicación que, como la ley indica, su regulación es competencia de los protocolos asistenciales de los propios centros y que, por esta razón, de todas maneras tendrían que ser dispensados en el hospital.
Las ventajas económicas de la dispensación hospitalaria se basan por un lado en la posibilidad de comprar a mejores precios utilizando economías de escala y utilizando las herramientas que la ley pone a disposición para establecer concursos y procedimientos negociados, sobre todo entre aquellos medicamentos que tienen diversas marcas o sobre los que se haya emitido una declaración de equivalentes terapéuticos.
Pero, sobre todo, se basan en evitar los costes de la no calidad, dado que la dispensación hospitalaria facilita la correcta selección de pacientes, la correcta duración de tratamientos, en base, no solo a las indicaciones oficiales en España, sino a los protocolos clínicos de los centros y a las recomendaciones de sus comisiones de farmacia y terapéutica y sobre todo, la dispensación de la medicación exacta, pudiendo fraccionar envases. La dispensación hospitalaria no garantiza la adecuación de los tratamientos como demuestran algunas publicaciones, pero si la facilita muchísimo.
Los ahorros generados por la compra mediante procedimientos de competencia pública pueden oscilar entre 5-10% en casos de nula o baja competencia e incrementarse hasta el 15-20% en casos para los que se establezca equivalencia terapéutica que rompa los monopolios del mercado. En todo caso, aunque parezcan porcentajes pequeños, aplicados a medicamentos de alto coste como los que nos ocupan suponen grandes sumas de dinero en valor absoluto.
Los ahorros generados por la sinergia entre los clínicos del hospital y sus servicios de farmacia pueden suponer un montante económico de mucha mayor magnitud, a la vez que se evitan riesgos para los pacientes.
Sería necesario en España, en primer lugar que el Ministerio armonizara la dispersa normativa autonómica y estableciera la lista completa de medicamentos y grupos de medicamentos de dispensación hospitalaria en un horizonte de máximos, es decir armonizar para todos aquellos medicamentos que ya algunas comunidades hayan desplazado al canal de distribución hospitalaria. En segundo lugar que se fuera actualizando esta lista con nuevos fármacos que permitieran ir ganando progresivamente margen de eficiencia y en tercer lugar, y más importante, que existiera información transparente sobre las condiciones de compra y los protocolos de utilización de estos medicamentos en los diversos ámbitos (hospitales individuales, servicios de salud, etc,) para comprobar que los potenciales ahorros se están produciendo efectivamente.