El gasto farmacéutico global en España no ha dejado de disminuir en los últimos años, básicamente mediante políticas de precios que están llegando ya al límite y sobre las cuales sólo es posible añadir la llamada “subasta” que se trata de implantar en Andalucía con el rechazo absoluto del gobierno central.
Por ello, es necesario abordar otro tipo de políticas no basadas en precios sino en la regulación de la oferta. Entre ellas, la financiación selectiva de nuevos medicamentos comercializados, que es una herramienta muy potente y que se está ensayando de manera incipiente y fragmentada. Sin embargo, esta estrategia incide sólo sobre los nuevos fármacos. También sería necesaria la desinversión en medicamentos actualmente disponibles.
¿En qué consiste la desinversión de medicamentos? Se podría definir como un proceso explícito mediante el cual se dejan de financiar parcial o completamente un medicamento o grupo de ellos que ya están en el mercado pero que tienen bajo valor clínico (sin efectividad clínica, no coste-efectivos o cuya efectividad o eficiencia es marcadamente marginal o menor que la de otros disponibles), al tiempo que se promueven los de más alto valor clínico y, además, los recursos liberados se destinan a financiar estos últimos.
Se trata de identificar medicamentos o estrategias terapéuticas que han quedado obsoletas, bien porque han aparecidos nuevos y mejores medicamentos, bien porque el conocimiento científico ha avanzado y hoy se sabe con mayor certeza que no son eficaces, o bien que existen dudas razonables de su eficacia o que siendo eficaces lo son en tan bajo grado y a tan alto coste que la sociedad no puede asumirlas. En todas estas situaciones es razonable plantear la no financiación de estas terapias por el sistema sanitario público, liberando recursos para atender otras que, a lo mejor no se están financiando, y serían más eficaces, es decir producirían más salud en términos de supervivencia o calidad de vida.
Como es fácil de comprender, lo que se propone más arriba es un proceso complejo, que requiere reunir y aplicar mucho conocimiento científico y un debate técnico importante. Por eso, no tiene nada que ver con los procesos conocidos popularmente en España como “medicamentazos”, que no son estrategias de desinversión sino de puro recorte y se produjeron sin aplicar conocimiento científico ni debate técnico, tanto con el gobierno de Felipe González en 1993 (890 medicamentos) como con el gobierno de Aznar en noviembre de 1997 (500 medicamentos) y también, recientemente, por el gobierno de Rajoy en agosto de 2012 (425 medicamentos). Simplemente se excluyeron de la financiación grupos completos de medicamentos por el sólo hecho de estar indicados para los llamados “síntomas menores”, es decir patologías más o menos banales, que el regulador decidió que su atención debería estar financiada por el bolsillo del ciudadano independientemente de si los medicamentos indicados tenían eficacia o no.
Las estrategias de desinversión son complejas porque necesariamente tienen que tener en cuenta condicionantes locales de tipo demográfico, social, sanitario y mediático, para elegir aquellos medicamentos sobre los que intervenir prioritariamente y deben desactivar todos los riesgos de que el proceso sea malinterpretado como un recorte de prestaciones útiles o una conculcación de derechos.
Por ello es necesaria la máxima información y transparencia y la participación de los agentes implicados, incluida la ciudadanía. Hay que recordar que, a diferencia de la financiación selectiva de nuevos medicamentos, en este caso hay que explicar a la población por qué se estaba financiando previamente un medicamento con perfil de coste efectividad inasumible o con alternativas más costo-efectivas.
Esta actividad es inédita en España aunque no así en numerosos países. En general la desinversión se ha aplicado más a tecnologías diagnósticas y procedimientos quirúrgicos, aunque tampoco faltan las experiencias con medicamentos.
En Australia se ha aplicado, por ejemplo, al caso de la hidralazina para la insuficiencia cardiaca congestiva y en Nueva Zelanda, a las pruebas de alergia. Sin embargo ha sido Inglaterra, a través de su instituto NICE, quien más ha avanzado en propuestas de desinversión de medicamentos a través de la iniciativa de las listas “do not do”. Estas listas, disponibles en su página web, describen intervenciones sanitarias que deberían dejar de hacerse, en base a la evidencia científica disponible. Muchas de éstas son intervenciones farmacoterapéuticas.
Ejemplos de desinversión en medicamentos se han propuesto muchos, como por ejemplo, la contracepción oral frente a la de acción prolongada, trastuzumab en el cáncer de mama avanzado, exenatide en diabetes tipo 2 o ranibizumab en la DMAE, la utilización de bifosfonatos en la prevención de metástasis óseas en pacientes con cáncer de próstata, la terapia hormonal adyuvante a la prostatectomia radical, bevacizumab en primera línea de cancer colorectal y muchos otros.
Mención aparte merecen las vacunas, algunas de ellas introducidas en el calendario más en función de la presión de los fabricantes y por intereses electoralistas que en función de datos concluyentes sobre su efectividad. Por ejemplo, no se conocen bien las tasas de enfermedad neumocócica invasiva por grupos de edad, necesarias para valorar la efectividad de la vacuna antineumocócica en adultos, la enorme controversia sobre la efectividad de la vacuna contra papilomavirus o las incertidumbres sobre la utilidad de la vacuna contra la gripe estacional en población general tras la revisión Cochrane en la que se establece la ausencia de eficacia para detener la transmisión vírica. Todas ellas, importantes oportunidades de desinversión.
Como se ha visto, se trata de un proceso lento y no exento de riesgos de manipulación mediática y política. Un proceso en el que la fácil demagogia puede dar al traste con iniciativas basadas en el conocimiento científico, pero no por ello un proceso que España necesita explorar urgentemente. Frente a los recortes indiscriminados de prestaciones, el cierre de centros sanitarios, el despido del personal o los copagos, la desinversión en medicamentos puede liberar recursos económicos sin afectar a la salud de la población.