lunes 13.07.2020

Triajes

Algunos conocimos el significado de este término cuando acudimos a un servicio de Urgencias de un Hospital. Con la pandemia el término se ha divulgado y su aplicación en cada caso ha generado debate. En mi opinión puede ser saludable extraerlo de su significado exclusivamente clínico y observarlo desde un punto de vista más amplio, con aplicaciones diversas y cotidianas y no meramente coyunturales. Se trata en definitiva de una metodología que aplicada en Medicina, condiciona y es condicionada por ella.

El concepto significa “acción y efecto de triar” RAE, escoger, elegir, seleccionar. Entre sus sinónimos también está separar (Sainz de Robles). En los casos en los que no se debe descartar al resto de los individuos u objetos, se trata de establecer un orden de prioridades en la actuación a partir de una selección eficiente. Se tratará a todos pero en el orden que establezcamos, de acuerdo con los objetivos que fijemos y con los medios de los que dispongamos. Los medios siempre son limitados y actúan como restricciones para el cumplimiento de los objetivos. Los especialistas, los médicos y sanitarios de Urgencias y Emergencias, o los médicos de Atención Primaria son los que deberán decidir, no sólo en base a sus conocimientos, experiencias y a la lex artis en cada momento, sino también en base a los recursos en su mano y a las directrices de la dirección médica de la que dependen.

Otro de los conceptos importantes a tener en cuenta es el de riesgo grave e inminente. Se trata en realidad de dos situaciones que pueden existir por separado, pero en este caso se deben analizar conjuntamente y a la vez. Puede existir riesgo grave pero no inminente o puede existir riesgo inminente pero no grave y en distintos momentos. El riesgo grave e inminente es otro de los conceptos de referencia para el triaje y es una de las referencias para la elección.

Objetivos y medios deberán estar mediados por la eficiencia. Este último término es el de mayor significado para el economista y el gestor, y el que, para éste, condiciona la cadena de los demás. La administración eficiente de los recursos es un cuasi mandato en Economía. Se pueden maximizar objetivos con medios establecidos y fijos, o se puede minimizar la utilización de los medios fijando los objetivos. Para la empresa o institución los objetivos producen beneficios mientras que los medios generan costes. Aspectos que valoran de muy distinta forma la organización y el usuario. En el caso que nos ocupa, el cliente.

La eficiencia se establecerá por decisiones sobre objetivos que podemos calificar de políticos. Los objetivos aparente y públicamente serán múltiples, pero realmente tendrán también un orden de importancia para la institución o la persona que los fija. Se puede fijar un objetivo puramente económico, o un objetivo social colectivo o individual, o dirigido a un colectivo especifico de personas, de empresas, etc. Y se pueden fijar objetivos que abarquen al conjunto.  

Finalmente, todo ello puede variar dependiendo de las circunstancias que condicionan toda la cadena o por las decisiones del operador. Retornando ordenadamente hacia atrás a lo largo de dicha cadena tendríamos en primer lugar, establecimiento y definición de los objetivos, establecer las pautas para conseguir los objetivos eficientemente y asignar los medios necesarios y al final proceder a la selección ordenada de prioridades sobre las que actuar.

En la medida que en la vida real los recursos siempre son limitados y los objetivos pueden ser indeterminados, o superiores a los medios posibles, se generan conflictos en la elección, que nos exigen reglar un sistema de ordenación para la actuación, en tiempo y medios que defina las prioridades. En las organizaciones públicas y privadas se fijan unos objetivos y se establecen unos presupuestos por parte de los que gobiernan al máximo nivel. Toda la cadena de mando hasta el último operador deberá tener claras las reglas y seguirlas en su ejecución.

Es cierto que en Medicina el médico mantiene una protección por deontología que también le obliga y que le permite actuar con relativa autonomía profesional. Pero no olvidamos lo que sucedió con el Doctor Montes, especialista en cuidados paliativos, en una institución sanitaria controlada por el gobierno del PP en la Comunidad de Madrid. También en instituciones parecidas, como el Ejército, el cumplimiento de las órdenes por parte de los subalternos, que no olvidemos puede implicar la muerte de personas, debe ser acorde con la Constitución y Convenios Internacionales.

Por otra parte, todas las organizaciones sean públicas o privadas deben de establecer por puro sentido común, pero porque así también lo establecen los principios de contabilidad generalmente aceptados y de buena administración, una serie de provisiones, algunas con carácter finalista conocido y otras como reservas extraordinarias para situaciones excepcionales. Si en vez de esto se recortan medios personales y materiales, exprimiendo los restantes hasta su agotamiento, nos podemos encontrar con una situación verdaderamente dramática sobre la que se pueden exigir responsabilidades.

Dicha metodología, generalmente protocolizada, se aplica cotidianamente en infinidad de actividades. La mayoría de las veces en actividades que pueden suponer serios y graves peligros, personales y materiales. O que afectan a miles de personas o productos.

Al parecer fue un médico del ejército napoleónico el que empezó a aplicar a los heridos en pleno campo de batalla el triaje.

Probablemente estas metodologías que tienen una operatividad general se aplican en actividades cotidianas muy diversas.  En los departamentos de control de calidad de las empresas industriales con sistemas de producción en serie; en las cadenas de envase de verduras y frutas, las conserveras, granjas y mataderos operan con métodos análogos. Piezas con defectos irreparables, piezas de menor calidad o con ligeros defectos se seleccionan para distintos fines.

Porque trillar tiene un significante parecido a triar, pero un significado algo distinto. Triturar primeramente el trigo para posteriormente separar el grano de la paja. Quizá nuestras autoridades locales, competentes en la materia, se han confundido, dado lo parecido de los significantes, y han establecido metodologías equivocadas en el triaje durante la pandemia.

La aplicación de la Investigación de accidentes en seguridad industrial y accidentes mayores, y en prevención de riesgos laborales, es una metodología que puede ser adecuada para analizar con rigor la detección de responsabilidades en el árbol de causas que han determinado la muerte o la enfermedad de miles de ciudadanos. Por cierto, muchos de estos, trabajadores, sobre todo sanitarios pero no sólo, han fallecido o enfermado con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute (que estaban ejecutando) por cuenta ajena, Artículo 1, de la Ley de Accidentes de Trabajo de 1900. Espero que el Cuerpo Nacional de Inspectores de Trabajo y Seguridad Social, el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo y los Institutos Regionales, con más recursos estos últimos y las Inspecciones de Salud Pública de las CC.AA. estén ya actuando. Recordamos, para sorpresa de algunos, que el control e inspección entre administraciones públicas es legalmente posible e incluso saludable e higiénica.

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