El aumento de la provisión privada y la baja cobertura de población, el incremento de los costes sanitarios, la baja productividad de algunos servicios, la irracionalidad y la variabilidad de muchas decisiones clínicas o la falta de evidencia demostrada de muchas de ellas determinaron que, a finales de la década de los setenta y comienzos de los ochenta, surgiera un importante debate sanitario sobre la necesidad de introducir reformas en los servicios sanitarios de todo el mundo.
Para hacer frente a esta situación la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó la Estrategia Salud Para Todos, que proponía colocar a la promoción de la salud y la atención primaria en el centro del sistema y potenciar la corresponsabilidad social en las decisiones y actuaciones de salud. Esta estrategia, orientadora de la Ley General de Sanidad (LGS), tuvo como complemento el la medicina basada en la evidencia, que pretendían racionalizar las decisiones clínicas basándose en hechos científicamente comprobados.
Sin embargo, el triunfo del neoliberalismo en Estados Unidos y Reino Unido, a finales de los ochenta supuso la paralización de estas propuestas, que fueron sustituidas por el mercado y la competencia. El neoliberalismo propone transformar los centros sanitarios en empresas, desarrollar la competencia y potenciar el papel de la gestión y los gestores (relegando a los profesionales clínicos y los usuarios). Esta estrategia ha sido respaldada por importantes organismos internacionales, como la Organización Mundial de Comercio (OMC), el Fondo Monetario Internacional (FMI) o el Banco Mundial, e influyentes grupos financieros y empresariales multinacionales del sector sanitario, que ven en ella una importante oportunidad de negocio (2).
El desarrollo de esta propuesta en España vino de la mano del «Informe Abril» que proponía para mejorar el sistema, separar la financiación de la provisión de servicios, dotar a los hospitales y centros sanitarios públicos de formas de gestión privada, crear un mercado interno e introducir la competencia entre los proveedores de servicios sanitarios. Estas medidas se fundamentaban en que la gestión pública supone un corsé para el funcionamiento eficiente y transparente de los centros sanitarios y para la calidad asistencial, por rigidez presupuestaria, sus controles burocráticos y su política de personal poco incentivadora.
Estas propuestas (Nueva Gestión), presentada por sus promotores como una innovación estrictamente neutral, esconde sin embargo su componente ideológico, proponiendo trasladar a la sanidad los instrumentos propios del mercado y la gestión empresarial (a través de una gran variedad de fórmulas: fundaciones, consorcios, sociedades anónimas, empresas públicas, cooperativas, etc.).
Contradicciones de estas propuestas
• Los importantes incrementos de los costes de la atención sanitaria están asociados a la difusión y uso intensivo de las nuevas tecnologías sanitarias, solo justificadas en una tercera parte.
• El crecimiento del gasto farmacéutico, no asociado a una mejora de los medicamentos que tan solo en un 6-10% mejoran los ya existentes, mucho menos costosos
• La medicalización y la demanda irracional de los ciudadanos, sugestionados por una cultura consumista que se traslada a los servicios sanitarios
• Una gran variabilidad de la práctica clínica, no basada en la evidencia ni en la generalización de instrumentos que orienten las decisiones clínicas
• La persistencia de un modelo basado en la enfermedad, el hospital, la súper-especialización y la utilización intensiva de recursos,
• El abandono y marginación de la promoción de salud
• La marginación de la Atención Primaria
• Falta de integración de la Atención primaria y la especializada
En prácticamente ninguna de estos condicionantes la gestión empresarial o la competencia tiene ningún papel relevante, por el contrario las organizaciones sanitarias empresariales son aliados estrechos de la industria tecnológica y los laboratorios farmacéuticos, que promueven y financian, investigaciones, reuniones, publicaciones, que marcan y orientan los comportamientos de los profesionales sanitarios
El modelo de gestión de los centros o el desarrollo de la competencia no tienen ninguna capacidad de mejorar esta situación, sino que al contrario la agravarán
Apenas existen evaluaciones de los resultados de trasladar el modelo empresarial a los centros sanitarios, y sin embargo sus promotores avanzan cada vez más en su generalización
Algunos resultados de la actividad de las fundaciones
Desde la FADSP, hemos analizado algunos de los resultados publicados sobre la actividad de las fundaciones sanitarias públicas existentes en toda España, comparándolos con los centros sanitarios de gestión pública, para comprobar si sus resultados responden a los criterios esgrimidos para justificar su puesta en práctica (reducir la burocracia, aumentar los niveles de productividad, eficiencia y calidad asistencial o promover mayores transparencia y participación), así como su repercusión en los valores esenciales que el sistema sanitario público debe garantizar, como la equidad, la accesibilidad y la calidad.
Los resultados muestran que las fundaciones tienen menos personal (total, médico y de enfermería), realizan menos consultas por habitante, tienen mayor tiempo de espera, recortan camas y quirófano y menor productividad que los hospitales públicos de similares características. (Nuevas formas de gestión: Las fundaciones sanitarias en Galicia,Marciano Sánchez Bayle y Manuel Martín García. Fundación Alternativas Documento de trabajo 43/2004, Nuevas Formas de Gestión y su impacto sobre las desigualdades: M Martin y M. Sanchez Bayle Gaceta sanitaria 2007; 18 (supl 1): 96-101)
Los contratos de sus profesionales acogidos al modelo laboral soportan una la elevada temporalidad y no se atienen equidad, merito o capacidad. Las experiencias demuestran que la subcontrataciones como la limpieza, lavandería y alimentación y presentan numerosas irregularidades. La gestión presupuestaria carece de rigor y transparencia y soporten un importante endeudamiento. Todo ello hace concluir que la gestión empresarial de los centros sanitarios estaría destinada, además de a reducir el gasto sanitario, eludir los controles públicos (p. ej., de los tribunales de cuentas independientes de la Administración). Las fundaciones sanitarias no parecen un modelo que vaya a mejorar asistencia sanitaria y la eficiencia.
Autonomía de Gestión, Gestión Clínica, Institutos clínicos
Estos modelos pretenden trasladar el modelo empresarial a los centros sanitarios públicos y la creación de unidades que integren recursos y profesionales de diferentes especialidades, disciplinas y niveles asistenciales. Su puesta en práctica exige la descentralización administrativa y funcional de los servicios sanitarios y la creación de nuevas unidades que integran.
Sus promotores dan a estas unidades autonomía plena para organizarse, financiarse y establecer relaciones con otras unidades y centros, con la finalidad de generar beneficios y posibilidad de apropiárselos (incentivación). La idea es crear microempresas dentro de los centros con capacidad para competir y/o establecer alianzas y acuerdos con otras del mismo o de diferentes centros sanitarios para desarrollar sus estrategias empresariales.
Los objetivos teóricos de estas unidades se centran en mejorar la eficiencia, la calidad y la racionalidad de los centros sanitarios, trasladar a los servicios y centros sanitarios y las estrategias empresariales basadas en competir y asumir riesgos y reducir los costes en la actividad de los centros
Los contratos como eje de las relaciones entre los elementos del sistema sanitario
Se pretende que las relaciones entre financiadores, compradores y provisores se basen en transacciones de servicios reguladas por contratos: Los directivos asumen riesgos en sus decisiones, sin poner en juego su patrimonio, aunque pueden apropiarse de una parte de los beneficios y ahorros generados. Teóricos de los sistemas de salud del Reino Unido como Allyson Pollock o Rally Ruane han señalado que los contratos (la separación entre financiación y provisión) son el eje fundamental sobre el que pivota el desmantelamiento de la Sanidad Pública al introducir en su interior la lógica de los intereses comerciales y de la búsqueda de beneficios.
Principales riesgos asociados a esta estrategia
- Fragmentación de los centros sanitarios
- Imposibilidad para garantizar una atención integral e integrada basada en la cooperación y coordinación entre niveles asistenciales, servicios y profesionales asistenciales.
Este modelo lleva asociados importantes problemas:
- Se refuerza el poder de algunos grupos profesionales dentro de los centros sanitarios como son gerentes y jefes clínicos, sobre todo de aquellas especialidades que manejan tecnologías más avanzadas que les otorga mayor prestigio y capacidad para conseguir recursos costosos
- Se condiciona la capacidad de decisión de los profesionales clínicos cuya actividad quedará condicionada a los gerentes de las nuevas unidades
- El sistema pierde capacidad para planificar el sistema
- Se favorece que estas unidades con autonomía de gestión puedan seleccionar los clientes rentables y a rechazar los que presenten patologías más complejas y costosas.
- Se potencian los enfrentamientos por acaparar recursos y tecnologías (poder de influencia y decisión de las unidades), lo que incrementa los costes y deteriora la racionalidad y la equidad en la asignación de los mismos.
- Acaba con las áreas sanitarias como espacios físicos y poblacionales para asignar, , gestionar, coordinar los recursos atendiendo a criterios de racionalidad y equidad. Las relaciones basadas en un mercado precisan grandes espacios para competir para captar clientes (como ejemplo podemos señalar el que la Comunidad de Madrid, enfrascada en un proceso de desmantelamiento y privatización para dar entrada a proveedores privados que ha suprimido las 11 áreas de salud para crear una sola)
- Se favorece la privatización del sistema dado que las multinacionales tendrán la oportunidad de seleccionar y apropiarse de las parcelas más rentables del sistema.
- Imposibilitar el desarrollo de sistemas de información, dado que las relaciones basadas en la competencia evitan que las unidades empresarializadas proporcionen información y pistas a los competidores sobre sus debilidades y fortalezas.
La Atención Primaria gran perdedora en este modelo
La AP tiene asignado la función de eje del sistema sanitario, que aunque no se haya desarrollado completamente ha mejorado la racionalidad en el uso de los recursos y un mejor acceso a los mismo.. En un modelo basado en el agrupamiento de recursos especializados con capacidad y autonomía para competir por recursos y pacientes, la AP quedará relegada a un papel subalterno de filtro para controlar del flujo de pacientes a las nuevas unidades empresariales, más fuertes y poderosas. La falta de poder de la AP se puede comprobar en la desaparición de las gerencias de AP que están siendo absorbidas por las hospitalarias.
La gestión empresarial busca reducir costes y maximizar beneficios y lleva asociada la reducción de recursos humanos y de actividad no rentable,, especialmente en un marco de crisis y de reducciones presupuestarias (el riesgo de trasladar a sanidad los modelos empresariales de de IKEA o Ryanair).
Solo una AP potente y con capacidad negociadora puede garantizar la integralidad de la atención, la racionalidad en el uso de los recursos y la deriva medicalizada y despilfarradora del actual modelo. Pero esto es imposible con la creación de unidades clínicas con capacidad de negociar presupuestos, recursos y actividad.
La ciudadanía perderá definitivamente su capacidad para colaborar activamente en la planificación y control de los servicios. El cliente paga pero no decide
Financiación Público Privada
La experiencia en el Reino Unido
Según una evaluación de la organización profesional NHS Consultan´s Association del Reino Unido en 1995 las PFI mostraron: Un Aumento de los costes burocráticos; su incompatibilidad entre los planes estratégicos de salud y el mercado; la aparición de competición y confidencialidad comercial y ruptura de la cooperación; el establecimiento de distintos servicios para grupos de población; el cierre de centros y la reducción de prestaciones; presiones financieras para disminuir la cantidad y calidad de los servicios y disminuir la investigación clínica; la desmoralización de los profesionales; la noción de que la provisión sanitaria pública es extravagante y poco practica; la erosión de la salud pública; y un importante déficit democrático en detrimento de la participación de los profesionales y ciudadanos
Estas modalidad de gestión de los hospitales condicionaron que el 13 % de las enfermeras tituladas fueran reemplazadas por ayudantes de atención sanitaria; reducciones de entre un 20 y un 30 % menos de plantilla que los hospitales (14 % en personal médico y enfermería, 38 % en personal de apoyo) (Pollock, A. et al. Private finance and “value for money” in NHS hospitals: a policy in search of a rationale? bmj, Vol. 321, 2002). El NHS calcula en 100.000 el número de puestos de trabajo menos (el 10 % de la plantilla) (3), 36.000 de ellos en el 2007 (Diario Médico, 8 enero 2007 ); el éxodo enfermería: el 45 % de las enfermeras tituladas en los últimos 4 años se han ido al extranjero (The Guardian, april12, 2006: Nursing crisis looms, says RCN).
El fiasco de Alzira Hospital de financiación y gestión privada (la mentira del riesgo):
En 1998 Adeslas se lanzó a un nuevo negocio: construir y gestionar un hospital público a cambio de una cuota de la Administración por cada habitante asignado. La ganadora fue una unión temporal de empresas controlada por Adeslas (con el 51%), Bancaixa y la Caja de Ahorros del Mediterráneo (el 45%) y las constructoras Dragados y Lubasa (con el 2% cada una de aseguradoras sanitarias, cajas de ahorros y constructoras). Sin embargo los números no salieron. En cuatro años perdieron 2,67 millones: contrato en caso de perder dinero lo pondrían los accionistas de la empresa y no el Estado”, pasó todo lo contrario. La Generalitat Valenciana rescató el hospital, pagó las deudas (supuso el 40% de toda la inversión sanitaria 2003) y volvió a sacarlo a concurso con reglas más favorables a la (misma) concesionaria Incluyendo la atención primaria (controlar flujo de pacientes) y subió la cuota por habitante un 68%: de 225 a 379 euros (ahora está en 639). Desde 2003 a 2011 la compañía ha obtenido beneficios de 28 millones de euros. Las Condiciones laborales y salariales de los trabajadores son peores que en la publica, trabajan 180 horas más al año, su salario fijo es un 10% inferior al público, los ritmos de trabajo son abusivos con unas plantillas sobre-explotadas e infra-dimensionadas. Los pacientes de fuera se facturan a la Generalitat: tienen servicios de hospital general (no comarcal) un 15% ingresos de la concesionaria (28,8 de 193 millones) procedieron de pacientes de otras áreas.
PFI en Madrid
En el caso de Madrid los 7 nuevos hospitales de financiación privada además de tener unos sobre costes siete veces superiores (a las concesionarias privadas les costaron 701 millones de euros y la administración pública deberá pagar 5.010 millones), sus costes por cama y año son un 34,7% más elevados que los públicos. El coste por cama en los hospitales gestión privada fue en el año 2010 de 424.920 €/año frente a 277.375 €/año en las de gestión pública. Hay que a pesar de tener menores costes los hospitales públicos de Madrid tienen más camas (923 camas de media frente a 226 de los privados) por lo que su equipamiento técnico es más complejo, tienen más personal y atienden patologías más complicadas y costosas
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su informe de 2006 concluyó que la iniciativa de financiación privada para construir y gestionar hospitales es más cara como consecuencia de que el sistema público debe financiar los mayores costes financieros que soportan las empresas concesionarias que además deben repartir dividendos a accionistas y a la ingente cantidad de dinero que los Gobiernos tienen que destinar al rescate de estos hospitales cuando quiebran (cosa que ocurre con bastante frecuencia). En un informe publicado en el Boletín de la OMS sobre la PFI: “Bulletin of the World Health Organization 2006;84:890-896" sobre "Alianzas publico-privadas para los hospitales” se reseña que la experiencia de países como Australia, España y el Reino Unido demuestra que los nuevos hospitales de financiación público-privada son más costosos que si se hubieran empleado los métodos tradicionales además de ser proyectos extremadamente complejos que complican aún más la ya de por sí difícil tarea de construir y dirigir un hospital
Riesgos asociados a la externalizacion de los servicios (reducir y compartir conocimientos con socios privados):
Pérdida de calidad (la empresa quiere reducir costes y maximizar sus ganancias); en sanidad evaluar la calidad de los resultados es compleja y difícil para el sistema y para los usuarios; el monopolio privado elimina la posibilidad de castigar a la empresa o cambiar de proveedor es casi imposible; el conocimiento lo tiene la empresa contratada lo que dificulta evaluar la calidad de los resultados por el sistema); se produce una descapitalización intelectual del sistema público; el sistema público queda sometido a la empresa privada en un sector estratégico (dependencia); los servicios públicos carecen de capacidad para evaluar y controlar a empresas contratadas ; las empresas privadas maquillan resultados; existen evidencia de trasferencias de personal entre empresas privadas y gestores públicos (conflictos intereses): los gestores evitan enfrentarse a empresas que les pueden contratar
¿Que subyace bajo la privatización de la sanidad pública de la Comunidad de Madrid?
1 – Intereses políticos:
• Algunos patronos de la FAES, fundación que elaboró el documento de privatización de nuestro SNS, o sus familiares directos pertenecen, o pertenecían durante su elaboración, a Bankia (Ribera Salud) y/o a los consejos de administración o los patronatos de las fundaciones de la industria sanitaria privada.
• Uno de los objetivos esenciales de la Madrid Medical destination (MMD) sociedad privada “sin ánimo de lucro” del popular Manuel Lamela (1,8 millones de euros/año de ingresos para el exconsejero, según estimaciones) es la atención al turismo sanitario de primer nivel, por lo que es una de las entidades que más se beneficiará de la decisión del gobierno de Rajoy de suspender la atención sanitaria a no residentes. El Instituto Valenciano de Infertilidad, socio de la MMD y principal grupo europeo de reproducción asistida, se aprovechará de la ausencia de cobertura de este servicio por la sanidad pública, así como Capio, Sanitas y Adeslas, que incrementarán sus clientes en este y otros servicios que se eliminarán de la cartera básica del SNS (decreto 16/2012).
• Además, Romay Becaría (FAES) es patrono de la fundación renal FRIAT, concertada con la sanidad pública, Rodrigo Rato, aún es director de la Caja Madrid de Bankia (Ribera salud) y la presidenta de Genómica, de la farmacéutica Zeltia, empresa patrocinadora de las empresas beneficiarias (IDIS) es Rosario Cospedal hermana de Dolores (FAES).
2 – El fracaso de la gestión sanitaria del gobierno de Aguirre, ya que sus nuevos hospitales solo tienen cabida en los presupuestos y en la asistencia sanitaria de la Comunidad sí previamente se desmantelan los hospitales públicos, que gozaban de gran prestigio antes de someterse al rodillo de la expresidenta.
3 – El intento de compensar las pérdidas de una red de empresas y entidades financieras con grandes problemas de tesorería y en muchos casos vinculadas al partido gobernante.
• La decisión de privatizar la sanidad madrileña es de tal envergadura que no puede ser adoptada por un presidente interino, aprovechando el trámite de los presupuestos, sino que debería discutirse en el parlamento o incluso someterse a una consulta popular.
• La ausencia de transparencia y los intereses cruzados entre los que toman la decisión y los que se benefician de ella la convierten en nula de pleno derecho y no debe ser admitida por los profesionales del sistema público ni por la población de la Comunidad de Madrid
Medicina gestionada hospitales HMO
En Estados Unidos los costes de los hospitales con ánimo fueron en el año 2001 un 19% más elevados que los públicos, alcanzando los 6 billones de dólares en ducho año (Woolhandler S : JAMC 2004 ; 170 : 1814-15). Entres las causas de este sobre coste están unos mayores gastos de administración: el gasto burocrático fue un 19% del total en los hospitales de las Health Maintenance Organization (HMO) con ánimo de lucro (organizaciones que proporcionan atención medica para seguros de salud), frente al 13% en las HMO sin ánimo de lucro; mientras que los costes administrativos en el Medicare (seguro para los mayores de 65 años en Estados Unidos) supusieron 3% del total frente al 1% en los hospitales públicos de Canadá. Estos mayores costes de los centros privados se dan a pesar de que los centros privados realizan selección de riesgos rechazando a los pacientes con patologías costosas o complejas de tratar (Woolhandler S: JAMC 2004 ; 170 : 1814-15); tienen peor calidad asistencial y una mayor mortalidad y morbilidad general y en áreas específicas como en el tratamiento de la diálisis renal.
Propuestas sostenibilidad del sistema
1. Mejora de la financiación sanitaria
Hay que ser conscientes de que con la bajada del 5% de los sueldos de los empleados públicos se ha producido “de facto” una disminución del gasto sanitario de aproximadamente el 2,5% de promedio. Esta disminución, así como los ahorros generados del resto de las medidas deben de destinarse a la financiación sanitaria para evitar que vuelva a producirse una generación de deuda. La perspectiva debe de ser de situar el gasto sanitario en el promedio de la UE.
2. Carácter finalista de la financiación
La financiación sanitaria debe de dirigirse a las CCAA con carácter finalista estableciendo mecanismos de control de su utilización y condicionando los nuevos fondos a la comprobación del uso debido de los ya recibidos. Por supuesto las CCAA tendrán la opción de destinar otros fondos propios al sistema sanitario.
3. Mejorar la cohesión del SNS mediante el Plan Integrado de Salud
La aprobación del Plan Integrado de Salud debe de servir para establecer los objetivos comunes al conjunto del SNS y también para determinar las necesidades de salud de las CCAA y los presupuestos necesarios para atenderlas. Es muy importante el papel del Consejo Interterritorial del SNS en su elaboración y aprobación.
4. Rechazo al copago
Implantar copagos para el acceso a las prestaciones sanitarias, tal y como ha demostrado la evidencia científica, solo produce inequidades porque penaliza a los mas enfermos y a los que tienen menos recursos económicos.
5. Reducir el gasto farmacéutico
Con el objetivo de disminuir en 2.200 millones de € anuales el gasto farmacéutico habría que avanzar en las siguientes medidas:
• Aumentar el consumo de medicamentos genéricos para alcanzar el 25% del gasto farmacéutico
• Establecer la financiación por equivalentes terapéuticos
• Limitar el marketing/ promoción al 5% del gasto de las empresas, estableciendo sistemas de transparencia y publicidad de todas las subvenciones de las empresas farmacéuticas a los profesionales de la salud.
• Establecer un sistema independiente y científicamente contrastado de información y formación de los profesionales.
6. Disminuir la utilización tecnológica ineficiente
Se trata de disminuir la variabilidad de la practica clínica (al menos en 10 puntos las utilizaciones sin indicación) y de mejorar la adecuación de la utilización de la tecnología. El ahorro potencial de estas medidas es muy alto, pero también hay que ser conscientes de que su efecto solo puede producirse a medio y largo plazo y precisan de la colaboración de los profesionales de la salud. En esta línea habría que avanzar en:
• Formación de los profesionales en medicina basada en la evidencia
• Evaluación de la utilización tecnológica para adecuarla a las necesidades de salud de la población.
• Establecimiento de guías de practica clínica basadas en la evidencia
• Potenciar una agencia de calidad del SNS que evalúe la practica clínica y el funcionamiento de centros y servicios sanitarios
7. Incrementar el numero de camas de media y larga estancia, para conseguir una ratio de 1 cama de hospitales crónicos por 1.000 habitantes, favoreciendo además el aumento de las plazas de hospitales de día
8. Potenciar la Atención Primaria de Salud.
Lo que supondría el desarrollo de las líneas de la estrategia de AP21 en todas las CCAA, mejorando los recursos de la AP y su situación presupuestaria
9.- Potenciar la promoción de salud frente a la medicalización y uso intensivo recursos
10. Favorecer la integración de la Atención Primaria y la especializada
Para lo que es fundamental el desarrollar canales de información entre ambos niveles y establecer criterios comunes de abordaje de los problemas de salud más prevalentes, que permitan evitar duplicaciones de actuaciones innecesarias.
10. Despolitizar la gestión sanitaria
Para ello hay que desarrollar una especialidad en gestión sanitaria, asegurarse de sistemas de cobertura de plazas basados en criterios profesionales y fomentar y/o establecer sistemas de participación ciudadana y profesional.
11. Revertir el proceso de privatización
Hay que cesar las nuevas privatizaciones y volver a integrar en la red publica a los centros privatizados, Como ya se ha señalado ello supone un ahorro de mas del 70% en el coste de las nuevas infraestructuras sanitarias.
12. Crear una agencia de compras del SNS
Para permitir el uso de las ventajas de las economías de escala en las compras del sistema sanitario público abaratando costes.