jueves 25/2/21
El verdadero debate de la Farmacia Comunitaria II

‘Cambio vs. más de lo mismo.’ La trampa de los incentivos en la Oficina de Farmacia Comunitaria

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Firmantes: Adrián Alonso Ruiz, Jaime Manzano, María Serrano

Ilustración original de Jorge Borondo


En un artículo publicado recientemente en este diario hicimos un recorrido sobre los diferentes servicios asistenciales prestados por las Oficinas de Farmacia Comunitaria (OFC) en diferentes territorios, mostrando la necesidad de expandir el rol tradicional de las profesionales de farmacia comunitaria (limitado históricamente a la dispensación, custodia y fabricación de medicamentos), hacia la provisión de servicios que repercutan en un mayor beneficio para la comunidad.

Estos servicios, denominados Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales (SPFA) pueden categorizarse en (1) servicios de atención farmacéutica (centrados en el fomento del uso racional de medicamentos y la evaluación y el seguimiento de la farmacoterapia[i]) y (2) servicios relacionados con la salud comunitaria, de prevención y promoción de la salud (como los de cesación tabáquica, servicios de intercambio de jeringuillas, cribado de cáncer, etc). La implementación de servicios de este tipo ha demostrado ser beneficiosa para el paciente, según numerosos estudios[ii] [iii] [iv] [v] [vi] y es recomendada por organismos internacionales como el Consejo de Europa[vii].

La falta de desarrollo e implementación de estos servicios en España (y más específicamente en la Comunidad de Madrid), no puede entenderse como un hecho aislado, explicado exclusivamente por la titularidad privada de las OFC, sino que responde entre otras cosas a la falta de desarrollo de políticas públicas orientadas a abordar la salud desde un enfoque equitativo y desde la comprensión de sus determinantes..

‘¡Es la economía, estúpido!’ Hablemos de los incentivos en la Oficina de Farmacia Comunitaria

En un estudio sobre las barreras para la implantación de servicios de atención farmacéutica en España, se establecieron 6 categorías[viii], siendo los pilares subyacentes a estas el sistema retributivo de las OFC y el modelo de integración en el sistema sanitario.

A pesar de que, según la Ley 16/1997 que regula los servicios de las Oficinas de Farmacia, las oficinas de farmacia comunitarias deben prestar múltiples servicios básicos a la población[ix], únicamente se ha regulado la remuneración de los servicios relacionados con la dispensación y custodia de medicamentos y productos sanitarios, y la elaboración de fórmulas magistrales.

Actualmente, el sistema de retribución de las OFC para medicamentos con cargo a la Administración está basado en la fijación de un margen que varía según el precio de fábrica del medicamento que se dispensa. Este margen va decreciendo a medida que aumenta la facturación mensual de la farmacia, por una serie de tramos fijos[x]. Además, desde 2010 existe una deducción adicional en la facturación debido a las políticas de reducción del déficit público .[xi] [xii]

Es decir, el actual sistema de retribución tiene una clara orientación hacia el producto y no hacia el paciente, al basarse la retribución fundamentalmente en la dispensación y venta. Esto lleva a una consecuencia lógica y ciertamente perversa: la profesión desempeñada en la Oficina de Farmacia Comunitaria es la única profesión sanitaria cuya recompensa no depende directamente de la atención sanitaria que se ofrezca y por lo tanto queda infrautilizada como profesionales al servicio de la salud pública[xiii].

De este modo, en un escenario en el que la reducción del gasto farmacéutico y el uso racional de medicamentos son objetivos fundamentales de la gestión sanitaria, tenemos un sistema de remuneración que incentiva lo contrario. Como bien argumentan Cobián Rodriguez y colaboradores “toda decisión que tome [el/la farmacéutico/a] con el fin de no dispensar o derivar al médico en caso de duda, error o condición de no dispensación, tendrá como consecuencia el dejar de percibir una retribución por su intervención. En este sentido, desincentiva cualquier acción encaminada a no dispensar o a racionalizar el consumo y el gasto en medicamentos y productos sanitarios. Este hecho complica la integración del farmacéutico en el sistema sanitario.”[xiv] Mientras no se llegue a desligar la retribución del precio del medicamento dispensado, la línea entre profesionalismo y mercantilismo se encontrará en un “equilibrio frágil y amenazado”[xv].

Bajo la supuesta amenaza privatizadora que supondría la remuneración a las OFC por servicios farmacéuticos, es frecuente escuchar[xvi] que estos servicios se deberían remunerar a través de la ganancia por dispensación. Sin embargo, esto sólo perpetuaría un sistema de remuneración mercantilista, basado en el margen de beneficio propio de actividades comerciales, reduciendo la capacidad de las OFC para desarrollar programas más centrados en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Además, esto iría en contra de la tendencia de la mayoría de los países de nuestro entorno y contradice la posición del Consejo de Europa, que declaró en 1993 que las farmacias comunitarias fueran remuneradas por los servicios que prestan y no por el mero suministro de medicamentos dispensados.[xvii] Asimismo, organismos como el Consejo de Ministros del Consejo de Europa, la Oficina Regional para Europa de la OMS[xviii], o la OCDE han recomendado que la remuneración de la farmacia comunitaria debería ofrecer incentivos para la prestación de nuevos servicios necesarios, desconectando la remuneración del precio de los medicamentos.[xix][xx][xxi]

Elaboración propia. Fuentes: [xxii] [xxiii] [xxiv] [xxv] [xxvi] [xxvii] [xxviii]

El elefante en la habitación: ambivalencia y supervivencia en las farmacias comunitarias.

El método actual de remuneración plantea dos problemas estructurales, de acuerdo a la Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (SEFAC)[xxix]: Al conflicto de interés de vincular la retribución al precio de los medicamentos dispensados, se le suma el hecho de que la viabilidad económica de muchas OFC queda comprometida si se depende exclusivamente del decreciente precio del medicamento dispensado y la venta de parafarmacia.

El conflicto interno entre la faceta profesional y la empresarial de la OFC puede verse como una forma de “ambivalencia sociológica”[xxx], es decir, un conjunto de normas o roles que se van alternando, generando en este caso una ambivalencia ética, en la que “los comportamientos, actitudes y normas organizativas favorecidas por el sistema de recompensas entran en conflicto con las que se ajustan a los valores y juicios éticos de los diferentes interesados de la organización”[xxxi].

El sistema de incentivos que alimenta este conflicto de interés trasciende la esfera de los medicamentos con cargo a la Administración, y es apreciable en la venta de productos que no necesitan prescripción médica y parafarmacia. Un ejemplo de este conflicto es lo que se conoce en el sector como “venta cruzada” (práctica en la que un vendedor intenta vender productos complementarios a los que el cliente necesita). Existen artículos publicados al respecto en revistas y blogs profesionales[xxxii] [xxxiii], donde se establecen objetivos de venta y estrategias de persuasión, y se denomina al equipo de profesionales de la salud de la OFC el “equipo vendedor”[xxxiv]. Podemos encontrar también cursos al respecto ofertados por la industria farmacéutica[xxxv] [xxxvi] y no es extraño que las ofertas de trabajo pidan “experiencia en venta cruzada”. 

Esto contrasta con la falta de artículos publicados en el ámbito de la ética de la farmacia, donde las investigaciones realizadas sobre conflictos éticos en la OFC son limitadas[xxxvii]. Dado que este conflicto se da a diario en la OFC, la escasez de teoría y evidencia práctica es llamativa.

Como ya describieron Hegarty y Sims en su día, “la vertiente empresarial de la farmacia está relacionada -como cualquier negocio- con los beneficios, y se ha demostrado que los sistemas de recompensa de las organizaciones empresariales están relacionados en su mayor parte con los beneficios, y que las consideraciones éticas sólo tienen una importancia secundaria, que sólo adquiere relevancia cuando se expone a la empresa a consecuencias jurídicas”.[xxxviii] Es por tanto necesaria la intervención de las administraciones públicas para hacer que esta vertiente empresarial y la profesional converjan en la dirección de la mejora de la salud de la población.

Finalmente, la continua bajada del precio de referencia de medicamentos para regular el gasto farmacéutico, junto con la dependencia de las dispensaciones y las ventas como única fuente de ingresos, se traduce en un impacto sobre la viabilidad económica de un número importante de OFC, especialmente rurales.

El tramo más preocupante en este sentido es el de farmacias con facturación inferior a 300.000 € anuales, independientemente de su condición o no de Viabilidad Económica Comprometida (VEC)[xxxix] . Este tipo de farmacia tiende a tener “una labor más vocacional que empresarial”[xl], y debido a su baja facturación, tiene poca maniobra en la gestión de compras, inversiones y stock. Se calcula que el 13% de las farmacias nacionales se encuentran en este grupo de facturación, muchas al límite de la rentabilidad y siendo en numerosas ocasiones el único establecimiento sanitario en municipios con pocos habitantes. Ilustrativo de esta situación es que el beneficio de un/a farmacéutico/a rural es en muchas ocasiones inferior al salario por convenio en la profesión [xli].

Así pues, las farmacias en este tramo inferior de facturación, junto a aquellas que facturan más de un 80% a cargo de fondos públicos (características de barrios populosos, zonas rurales de bajo poder adquisitivo, o de zonas con población muy envejecidas), son las que resultan más afectadas por el modelo de financiación actual[xlii]. En contraste, las farmacias que facturan más de 1,2 millones de euros al año han venido maniobrando durante los últimos 4 años, aumentando la venta de OTC, productos de cuidado personal, nutritivos u otros elementos que componen lo que se denomina “Consumer Health”[xliii].

Es decir, en el medio y largo plazo, el modelo de financiación actual puede hacer que muchas farmacias que no tienen capacidad para aumentar su facturación sin cargo a fondos públicos se vean obligadas a echar el cierre (como viene denunciando la Sociedad Española de Farmacia Rural[xliv]), acabando varias de las ventajas de nuestra red de farmacias comunitarias la accesibilidad, el vínculo con la ciudadanía y el conocimiento de la situación de la comunidad[xlv][xlvi][xlvii]. Sin una alternativa al modelo mercantilista actual, solo queda esperar una red de OFCs donde se favorece la transformación del paciente en “consumidor de salud”[xlviii] en detrimento de la labor primordial que ya da a ciertos núcleos poblacionales, así como su potencial asistencial aún por desencadenar.

Conclusiones

La retribución farmacéutica en España, alejada de la tendencia Europea y en contra de las recomendaciones de organismos internacionales es un problema crónico. El inmovilismo de la Administración al respecto hay que entenderlo dentro de un statu quo que, aunque en un marco asistencial defectuoso, sigue cumpliendo con una función básica de custodia y dispensación del medicamento, adelantando el gasto de compra de medicamentos a las Consejerías de Sanidad.

La complacencia se da también en las instituciones colegiales, con ejemplos como el acuerdo entre el Colegio de Farmacéuticos de Madrid con el Sindicato de Enfermería SATSE para eliminar toda referencia a la faceta asistencial en la propuesta de Ley de Farmacia para la Comunidad de Madrid. [xlix]

Esta falta de gobernanza y de desarrollo de políticas públicas en el sector farmacéutico la ejemplifican declaraciones desde la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, mostrando la satisfacción “con el modelo actual, en el que las farmacias desarrollan programas como el de atención al mayor polimedicado o el de las farmacias centinela, de forma voluntaria y desinteresada, lo que “da un plus de garantía de éxito a la consecución de los objetivos previstos, pues su ejecución no está motivada por un interés monetario”.[l] Esta posición choca con la visión de País Vasco y Cataluña, donde se aboga por la retribución a la oficina de farmacia por la ejecución de servicios de valor añadido.

La reforma del sistema retributivo, para desligar la remuneración del precio del medicamento, incentivaría la participación de la farmacia comunitaria en la reducción de la morbimortalidad asociada a los medicamentos, evitando el potencial conflicto de intereses que se genera para el/la farmacéutico/a con el modelo actual, favoreciendo el uso racional del medicamento. Un sistema retributivo justo y sostenible en línea con el contexto europeo sería por tanto aquel que logre esta desconexión y que permita la implementación de servicios asistenciales sin comprometer la viabilidad económica ni el gasto público, garantizando la accesibilidad actual. 

Reconocer desde el propio colectivo de las OFC, los problemas éticos y la insostenibilidad inherentes al actual modelo de financiación, quizás sea el primer paso para comenzar una reforma en profundidad. Reafirmarse como elemento clave de salud comunitaria, indispensable en el tejido social de barrios y pueblos, pasa por hacer frente a las incoherencias que el sistema ha ido engendrando. Solo así podremos avanzar hacia la consecución de objetivos comunes en el campo de la salud.

Pincha aquí si quieres leer el primer artículo de la serie El verdadero debate de la Farmacia Comunitaria: más allá de los tests COVID19


Referencias

[i] Gastelurrutia, MA., Fernández-Llimos, F., Benrimoj, S. I., Castrillon, CC., & Faus, MJ. (2007). Barreras para la implantación de servicios cognitivos en la farmacia comunitaria española. Atención Primaria, 39(9), 465–470.

[ii] Sánchez, A. D. L. M. M. (2013). Medication errors in a Spanish community pharmacy: nature, frequency and potential causes. International journal of clinical pharmacy, 35(2), 185-189.

[iii] Yuan, C., Ding, Y., Zhou, K., Huang, Y., & Xi, X. (2019). Clinical outcomes of community pharmacy services: A systematic review and meta-analysis. Health & Social Care in the Community.

[iv] Nazar, H., Nazar, Z., Portlock, J., Todd, A., & Slight, S. P. (2015). A systematic review of the role of community pharmacies in improving the transition from secondary to primary care. British Journal of Clinical Pharmacology, 80(5), 936–948. doi:10.1111/bcp.12718

[v] Abrahamsen, B., Burghle, A. H., & Rossing, C. (2020). Pharmaceutical care services available in Danish community pharmacies. International Journal of Clinical Pharmacy.

[vi] Stuurman-Bieze, A. G. G., van den Berg, P. B., Tromp, T. (Dick) F. J., & de Jong-van den Berg, L. T. W. (2004). Computer-assisted medication review for asthmatic patients as a basis for intervention Constructing and validating an algorithmic computer instrument in pharmacy practice. Pharmacy World & Science, 26(5), 289–296.

[vii] https://search.coe.int/cm/pages/result_details.aspx?objectid=09000016809cdf26

[viii] Gastelurrutia, MA., Fernández-Llimos, F., Benrimoj, S. I., Castrillon, CC., & Faus, MJ. (2007). Barreras para la implantación de servicios cognitivos en la farmacia comunitaria española. Atención Primaria, 39(9), 465–470. doi:10.1157/13109494

[ix] https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-1997-9022

[x] https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2008-9291

[xi] https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2010-8228&?utm_source=diariofarma&utm_medium=web&utm_campaign=smartlink

[xii] Existe, además, un índice corrector a las oficinas de farmacia que resulten exentas de la escala de deducciones, les es aplicado a su favor un índice corrector de los márgenes de las oficinas de farmacia correspondiente a las recetas con cargo a fondos públicos.

[xiii] Mossialos, E., Courtin, E., Naci, H., Benrimoj, S., Bouvy, M., Farris, K., … Sketris, I. (2015). From “retailers” to health care providers: Transforming the role of community pharmacists in chronic disease management. Health Policy, 119(5), 628–639.

[xiv] Cobián MB, Martínez F, Murillo MD, Sanz A, Satué E, Baixauli VJ. Propuesta de sistema retributivo de SEFAC para la prestación del servicio de dispensación al Sistema Nacional de Salud. Farmacéuticos Comunitarios. 2012 Dec 31; 4 (4): 146-164

[xv] Wingfield J, Bissell P, Anderson C. The scope of pharmacy ethics—an evaluation of the international research literature, 1990–2002. Soc Sci Med. 2004; 58:2383-2396.

[xvi] https://www.diariofarma.com/2018/11/13/asprofa-al-sindicato-enfermero-satse-cobramos-por-nuestros-servicios-igual-que-cobran-los-enfermeros

[xvii] Guignard E, Bugnon O. Pharmaceutical care in community pharmacies: practice and research in Switzerland. Ann Pharmacother. 2006 Mar;40(3):512-7. doi: 10.1345/aph.1G199. Epub 2006 Feb 7. PMID: 16467249.

[xviii] La Oficina Regional para Europa de la OMS afirmó en 2019 que “la remuneración de la farmacia comunitaria evoluciona para reflejar la evolución de la práctica farmacéutica y ofrecer incentivos para la prestación de nuevos servicios necesarios [...]. Esta evolución tiene por objeto, en parte, desconectar la remuneración (por la dispensación) del precio de los medicamentos [...], lo que significa que la remuneración de la farmacia comunitaria se ve menos afectada por las reducciones de los precios de los medicamentos.”

[xix] The legal and regulatory framework for community pharmacies in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

[xx] https://www.oecd.org/health/realising-the-potential-of-primary-health-care-a92adee4-en.htm

[xxi] Comité de Ministros Consejo de Europa. Resolución ResAp 2 relativa al papel del farmacéutico en el marco de la seguridad de la salud. Pharm Care Esp. 2001; 3: 216-22.

[xxii] The legal and regulatory framework for community pharmacies in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2019.;

[xxiii] The medicines market in Norway- prices and regulations, Apotekforeningen, 2008;

[xxiv] Guignard, E., & Bugnon, O. (2006). Pharmaceutical Care in Community Pharmacies: Practice and Research in Switzerland. Annals of Pharmacotherapy, 40(3), 512–517

[xxv] https://www.globallegalinsights.com/practice-areas/pricing-and-reimbursement-laws-and-regulations/italy

[xxvi] https://www.medaffcon.fi/en/market-access-finland/

[xxvii] Westerlund, T., & Marklund, B. (2020). Community pharmacy and primary health care in Sweden - at a crossroads. Pharmacy Practice, 18(2), 1927.

[xxviii] https://smart-pharma.com/wp-content/uploads/2020/01/French-retail-pharmacies-2019-2023-perspectives-1.pdf

[xxix] Cobián MB, Martínez F, Murillo MD, Sanz A, Satué E, Baixauli VJ. Propuesta de sistema retributivo de SEFAC para la prestación del servicio de dispensación al Sistema Nacional de Salud. Farmacéuticos Comunitarios. 2012 Dec 31; 4 (4): 146-164

[xxx] Ancuceanu, R., & Bogdan, I.-L. (2016). Pharmacy Ethics and the Spirit of Capitalism: A Review of the Literature. Bioethics - Medical, Ethical and Legal Perspectives. doi:10.5772/65128 (https://doi.org/10.5772/65128)

[xxxi] Ibid

[xxxii] https://elglobal.es/hemeroteca/ventas-cruzadas-una-estrategia-muy-saludable-y-sin-contraindicaciones-para-la-farmacia-hyeg_558249/

[xxxiii] https://elfarmaceutico.es/index.php/profesion/item/8537-venta-cruzada-en-la-farmacia-incremento-de-valor-en-pacientes-seniors

[xxxiv] https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-pdf-13088401

[xxxv] https://ratiopharm.es/escuela-de-aprendizaje/cursos/curso-online-suma-habilidades-para-lograr-tus-objetivos-venta-cruzada

[xxxvi] https://tevafarmacia.es/ofacademia/gestion/impulsar-las-ventas-en-la-oficina-de-farmacia-las-ventas-cruzadas

[xxxvii] Wingfield J, Bissell P, Anderson C. The scope of pharmacy ethics—an evaluation of the international research literature, 1990–2002. Soc Sci Med. 2004; 58:2383-2396. doi: 10.1016/j.socscimed.2003.09.003

[xxxviii] Hegarty WH, Sims HP. Some determinants of unethical decision behavior: an experiment. J Appl Psychol. 1978; 63: 451-457. doi: 10.1037/0021-9010.63.4.451

[xxxix] https://www.asefarma.com/blog-farmacia/que-es-una-farmacia-vec

[xl] https://www.micof.es/bd/archivos/archivo13267.pdf

[xli] Ibid

[xlii] https://www.aspime.es//informe-aspime-2016.pdf

[xliii] https://statics-correofarmaceutico.uecdn.es/cms/sites/11/2020/02/informe-iqvia.pdf

[xliv] https://sefar.org.es/alerta-por-el-cierre-de-farmacias-rurales/

[xlv] El panorama del margen neto antes de impuestos para todos los tipos de farmacia entre 1998 y 2017 muestra una tendencia a la baja. Esta caída ha sido compensada por algunas farmacias con capacidad de aumentar su facturación no relacionado con el SNS, por lo que si bien entre el 2009 y 2012 la facturación al SNS caía alrededor de un 20%, la facturación no SNS ha ido ganando peso en la actividad de la oficina de farmacia, con un aumento del 5% solo entre 2010 y 2012. (http://fefarcan.org/Files/Sec296/informe_farmacias.pdf)

[xlvi] Según el Consejo General de COF, de las 22.071 farmacias que hay en España, 2.128 están en municipios de menos de 1 000 habitantes de las cuales 1208 en localidades por debajo de 500 habitantes

[xlvii] Esto forma parte de los pilares que definen la Atención Primaria en Salud de acuerdo a Javier Padilla y Pedro Gullón, “Epidemiocracia. Nadie está a salvo si no estamos todos a salvo.” Capitán Swing, 2020.

[xlviii] Hibbert, D., Bissell, P., & Ward, P. R. (2002). Consumerism and professional work in the community pharmacy. Sociology of Health & Illness, 24(1), 46–65. doi:10.1111/1467-9566.00003

[xlix] https://www.diariofarma.com/2019/02/18/cofm-y-enfermeros-acuerdan-que-la-ley-de-farmacia-sea-menos-asistencial-y-quitan-la-af-como-servicio-basico?utm_source=df&utm_medium=webdf&utm_campaign=rel_df

[l] https://elglobal.es/hemeroteca/pago-por-servicios-opiniones-para-todos-los-gustos-n-la-remuneracion-de-programas-de-af-es-rechazada-por-algunos-cof-que-creen-que-el-pago-debe-estar-eteg_388804/

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