La Atención Especializada (AE) en España reúne tanto la atención en los hospitales como la que se realiza en consultas externas por los especialistas que no trabajan en la Atención Primaria y se ha visto especialmente tensionada por la pandemia, tanto en lo que hace referencia a los hospitales que han vivido un importante pico de la demanda, especialmente en las UCIs y durante la primera ola de la misma, como en el resto de la AE, que enfocada hacia la atención de los enfermos con covid19 han visto como se postergaba y/o suspendía la asistencia de enfermos que no presentaban esta patología y que siendo la mayoría, también tenían serios problemas de salud.
Se ha repetido con frecuencia que una parte importante de los problemas planteados en la saturación del sistema sanitario en la pandemia en realidad eran la expresión de unas políticas previas que habían disminuido de manera significativa la capacidad del mismo para responder adecuadamente ante una situación de estrés muy agudo e imprevisto.
La AE acumula la mayor parte del gasto sanitario público (el 62,8% en 2018) con grandes oscilaciones entre CCAA (el 68,6% de Madrid y el 56,6% de Extremadura), y en €/ habitante al año va desde 1.107,97 en el País Vasco hasta 750,41 en Andalucía (media de 916.97). Por otro lado el porcentaje dedicado a conciertos con el sector privado (9,09 en 2018) aumentó entre 2010 y 2018 en un 5,33%, con una gran variabilidad interautonómica (entre el –30,63% de Valencia y el +103,23% en Madrid), lo que sí es evidente es un aumento en la financiación del sector privado debido a la mayor privatización del sistema sanitario.
Lo más llamativo de la dotación hospitalaria es el bajo número de camas. El número de camas /1.000 habitantes instaladas es insuficiente en el país y ha disminuido entre 2010 y 2019, de 3,96 a 3,69 (0,27 menos/1.000). El número de camas en funcionamiento es aún menor, ello contrasta con los promedios de la UE (5,21) y la OCDE (4,5), por lo que el déficit de camas hospitalarias es preocupante. Del total de camas instaladas el 8,06 no estaban en funcionamiento en 2010 frente al 15,19% en 2018. Este déficit era todavía mayor en las camas de media y larga estancia que, siendo pocas, disminuyeron en este periodo (de 0,32 a 0,29/1.000, frente al 1,5/1.000 de promedio de la UE).
El 80,7% de las camas en funcionamiento en 2018 eran de titularidad pública (el 94,19% en Extremadura hasta el 43,09% en Cataluña) y la dotación tecnológica en el periodo aumentó, tanto en los centros públicos como en los privados, si bien más en los primeros (25 versus 5/100.000 habitantes)
Hay una gran variabilidad de dotación de personal que se produce en todas las categorías: médicos entre 2,53 de Navarra y 1,62 de Andalucía (media España 1,98); la tasa de profesionales de enfermería en AE /1000 habitantes entre 5,10 del País Vasco y 3 de Valencia (promedio 3,56); la de técnicos sanitarios entre 4,46 del País Vasco y 2,56 de Valencia (promedio 3,31); y la MIR entre 0,64 de Madrid y 0,29 de La Rioja (media 0,45), evidentemente en este último caso tiene que ver con el grado de superespecialización de los hospitales autonómicos.
Por otro lado el personal de los centros públicos por cama es significativamente mayor que en los privados: personal total 4,83 versus 2,57 (1,87 veces más); medico 0,9 versus 0,36 (2,5 veces más); enfermería 1,44 versus 0,64 (2,25 veces más).
Con todo entre 2010 y 2019 se produjo un aumento de la actividad global de la AE, tanto en consultas externas como en hospitalización. Las altas y estancias/1.000 según fueran centros públicos o privados globalmente siguieron la misma evolución de aumento de las altas y una disminución de las estancias. En cuanto a las altas se produce un aumento en los centros públicos en 13 CCAA y una disminución en 4, mientras que en los centros privados aumentan en 8 CCAA y disminuyen en 9. Las altas/1.000 habitantes en centros públicos oscilan, en 2018, entre 129,75 en el País Vasco y 65,53 en Andalucía (media 89,30) y en centros privados entre 37,65 (Madrid) y 10,05 (Cantabria) con un promedio de 26,63.
El número de intervenciones/quirófano y año en 2018, presenta una variabilidad excesiva y que evidencia una gestión inapropiada de los mismos, aunque es obvio que puede estar influida por la complejidad de las intervenciones que se realizan. Con un promedio de 1.164,85 intervenciones por quirófano y año la tasa oscila entre 1.388,27 en Cataluña y 735,27 en Cantabria. Las intervenciones por cirugía mayor ambulatoria experimentan un crecimiento importante en el periodo, con una gran variabilidad entre CCAA. Así frente a un promedio de aumento del 14,7% en el conjunto del país este va desde el 121,76% en Navarra al 0,06% en el País Vasco. El porcentaje de intervenciones por CMA respecto al total de intervenciones quirúrgicas es del 32,82% de promedio en 2018, variando entre el 41,41% de Asturias y el 23,02% de La Rioja, lo que evidencia que hay un margen importante de mejora al respecto.
Un hecho preocupante es la tasa de cesáreas que es muy elevada. El número de partos disminuyó en todas las CCAA, asimismo el % de cesáreas también disminuyó en el país, pasando del 25,26 al 24,62%, pero no en todas las CCAA, aumentando en 6 (Cantabria, Castilla la Mancha, Cataluña, Extremadura, Murcia y La Rioja). La tasa de cesáreas en 2018 oscilaba entre el 29,22% (Extremadura) y el 14,63% (País Vasco) y sigue siendo excesiva ya que la OMS recomienda que se situé por debajo del 15% lo que solo pasa en el País Vasco y solo otras dos están por debajo del 20% (Navarra y Asturias). Esta situación esta relacionada en parte con el elevado grado de asistencia a partos en centros privados: en 2018 el 36,51% de los partos en centros privados lo fueron por cesáreas frente al 21,83% en los centros públicos.
La evolución de las tasas /1.000 habitantes de algunas pruebas diagnósticas frecuentes, evidencia un aumento de todas ellas en este periodo. La más utilizada en 2018 fue el TAC con una tasa de 113,99/1.000 seguida de la RM (75,07), la mamografía (51,92) y la colonoscopia (25,43), con una gran variabilidad entre CCAA que no parece estar relacionada no con la mortalidad ni con la situación de salud de las mismas.
Dos serios problemas son las urgencias y las listas de espera. Las urgencias hospitalarias se han incrementado notablemente. La tasa de frecuentación/1.000 habitantes ha pasado de 561,84 en 2010 a 649,52 en 2018, un 15,60%, aumento que se constata en todas las CCAA, situándose la tasa en 2018 entre 779,37 de Andalucía y 514,07 de La Rioja. Este aumento es en su mayoría de urgencias inapropiadas.
Las listas de espera también han experimentado un aumento importante, tanto de lista de espera quirúrgica (LEQ) como de consultas externas de AE(LECE). Evidentemente las cifras más recientes están influidas por la pandemia que ha suspendido muchas intervenciones quirúrgicas y consultas externas en prácticamente todas las CCAA, aunque con una intensidad variable. Por lo tanto la población en ambas listas de espera ha aumentado así como la demora media y el % que espera más tiempo (> de 6 meses en LEQ y más de 60 días en LECE), si bien las demoras son presumiblemente mucho mayores porque alguna comunidad autónoma, como Madrid, simplemente ha borrado de las listas de espera las personas que vieron suspendidas su citas y ha vuelto a contar las demoras desde que se les asigno una nueva cita.
Otro hecho preocupante es la evolución del gasto farmacéutico. Entre 2014 y 2019 se ha producido un aumento del 43,34% en el conjunto del país, incremento muy superior al del gasto sanitario hospitalario. Este aumento iba desde el 66,29% en Baleares al 16,25% de La Rioja. Por otro lado los datos provisionales de 2020, en los que faltan los meses de noviembre y diciembre, señalaban un aumento del 4,7%. En 2019 el gasto per cápita en farmacia hospitalaria fue de 157,08 €/persona/año, oscilando entre 199,8 € en Asturias y 129,8 en Andalucía. De estos datos se deduce que el importante aumento del gasto farmacéutico hospitalario ha sido muy superior al incremento del gasto en AE.
Firman este artículo: Sara Luque Moralo, Sergio Fernández Ruiz, Marciano Sánchez Bayle. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública
