Sólo las epidemias causadas por agentes muy letales han dejado constancia de su paso por el mundo en el registro histórico de los tiempos anteriores a la era de la microbiología. Así, Tucídides nos cuenta que la Atenas de Pericles (siglo V a.C.) fue asolada por una grave epidemia que se cobró la vida del gran político griego. La “Peste de Atenas” comenzó en Etiopía y, tras pasar por Egipto y Libia, entró en Grecia por El Pireo y se extendió por la región en dos oleadas (430-429 y 426-425 a.C.). Pudo ser aquélla la primera entrada del virus de la viruela en Europa1.
Siglos después, el mismo agente habría asolado la Roma del emperador Marco Aurelio entre los años 165 y 180 de nuestra era2. Gracias a Galeno, que atendió enfermos durante la “Plaga Antonina”, sabemos que causó unos cinco millones de muertos en el Imperio Romano, y esta vez sus cuidadas descripciones dejan poca duda acerca de su naturaleza. No mucho más tarde, tras la caída de la dinastía imperial de los Severos, Alejandría se vio barrida por una grave epidemia que se extendió a Cartago para alcanzar la ciudad de Roma en 251. La “Peste de Cipriano” comenzó también en Etiopía, y San Cipriano, obispo de Cartago, describió la enfermedad con suficiente detalle como para poder pensar con mucho fundamento que se trataba de una fiebre hemorrágica vírica, algo muy parecido a la temible fiebre de Ébola. Según su testimonio, el pánico se apoderó de la ciudad y no se encontraban personas dispuestas a recoger los cadáveres, que se amontonaban en las calles. Ya en tiempos mucho más recientes, el brote de fiebre amarilla que sufrió la ciudad de Alicante en 1804 mató a la quinta parte de la población en el curso de dos meses, un período en el que la ciudad permaneció incomunicada con el resto de España y cercada por el ejército3.
Antes de la vacuna de Pasteur, toda persona mordida por un animal rabioso estaba condenada a morir en una fecha muy próxima
La letalidad de la viruela, hoy felizmente erradicada, superaba el 30%. La de la fiebre de Ébola se calculó en torno al 70% durante la gran epidemia de 2014. La de la fiebre amarilla se acerca al 50%. Antes de la vacuna de Pasteur, toda persona mordida por un animal rabioso estaba condenada a morir en una fecha muy próxima. Además, todos estos virus matan niños, adolescentes, adultos y ancianos casi sin distinción. Es por eso que los historiadores se han ocupado de ellos desde hace más de dos milenios, y conviene contar con este conocimiento antes de abordar el tema de esta semana.
Letalidad de la COVID-19
Todas las cifras de letalidad mencionadas antes corresponden a las de esas enfermedades, no a las de sus respectivas infecciones. Calcular esta segunda cifra requiere conocer el número total de infecciones del que resultaron las muertes, cosa que muy rara vez pasa. Para comprender esto hay que asumir bien un principio general básico de las enfermedades infecciosas: infección no es lo mismo que enfermedad. La diferencia entre esos dos conceptos reside en las infecciones asintomáticas y depende también de cómo definamos “enfermedad”. Recordemos ahora otra vez que nosotros definimos la COVID-19 como la enfermedad que requiere hospitalización, y que no hacemos diferencia entre la infección asintomática por el SARS-CoV-2 y la que produce sintomatología leve.
A la hora de calcular la letalidad de la COVID-19 tropezamos con un serio problema: las cifras oficiales de casos confirmados no reflejan ni las infecciones totales ni el número de enfermos, ya que mezclan ambos en proporciones diversas que no son nada fáciles de conocer
A la hora de calcular la letalidad de la COVID-19 tropezamos con un serio problema: las cifras oficiales de casos confirmados no reflejan ni las infecciones totales ni el número de enfermos, ya que mezclan ambos en proporciones diversas que no son nada fáciles de conocer. A fecha 2 de diciembre, el número de “casos confirmados” registrado en el mundo era de 64.505.608 y el oficial de fallecidos de 1.493.090. Esto arroja una letalidad del 2,3%, pero esa cifra no sirve a nuestro propósito. Debemos pues restringirnos a un ámbito más reducido en el que dispongamos de más detalles. Nosotros, naturalmente, elegiremos España.
A fecha 1 de diciembre, España acumulaba 1.656.444 casos confirmados, 192.943 hospitalizaciones y 45.511 fallecidos. La cifra que compara con la anterior es, pues, del 2,7%; y la letalidad de la COVID-19 sería, según nuestro criterio, del 23,5%. Los informes del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España (SVGE) para las dos últimas temporadas suman en sus estimaciones 63.000 hospitalizaciones por gripe y 10.200 defunciones atribuibles a la gripe, de lo que resulta una letalidad comparable del 16,2%4,5. No sabemos, sin embargo, si el criterio que sigue el SVGE para atribuir las muertes a la gripe es o no el mismo que el que usamos ahora para atribuir las muertes a la COVID-19. Digamos pues que las letalidades de la gripe grave y la COVID-19 no difieren mucho.
Para saber cómo varía la letalidad de esta enfermedad con la edad de los pacientes debo acudir al informe oficial del día 11 de mayo de 20206, que es el último que tengo archivado en el que se ofrecen esos datos. Se deduce de ellos que su letalidad se mantiene por debajo del 10% hasta los 60-69 años de edad (tabla 1), superando bruscamente el 20% a partir de la siguiente década. Es probable que la altísima cifra que registran los mayores de 80 años (46,8%) se deba en buena parte a los pacientes que fallecieron antes de llegar al hospital (especialmente, en las residencias para mayores), que restan unidades al denominador y elevan así el porcentaje.
Tabla 1. Letalidad de la COVID-19 en función de la edad (España, datos a 11 de mayo de 2020).
Hablamos pues de una enfermedad cuya letalidad dista bastante de las de la viruela, la fiebre amarilla o la fiebre de Ébola; y que, además, concentra muy notablemente los fallecimientos en los pacientes mayores de 70 años. ¿Nos habría dado noticia de ella Tucídides si se hubiese presentado en la Atenas de su tiempo? Pienso que no. Todo lo más, si Pericles hubiese muerto por su causa (tenía 66 años cuando murió) nos habría dicho que falleció de una enfermedad pulmonar aguda a una edad ya avanzada.
Cabe finalmente mencionar que la letalidad de las infecciones debidas a los cuatro coronavirus respiratorios que circulan todos los años entre nosotros se conoce poco, porque son pocos los laboratorios capaces de realizar esos diagnósticos. Sin embargo, con motivo de la pandemia del SARS-CoV-2, el laboratorio del hospital universitario de Marsella publicó en primavera un análisis basado en 770 pacientes con enfermedad respiratoria en los que se diagnosticaron esas infecciones entre 2013 y 20197. Las letalidades calculadas a partir de los datos de los pacientes fueron: 2,7% para el virus NL63; 2,5% para el OC43; 1,6% para el HKU1; y 1,1% para el E229. Se dice a menudo que esos virus solo causan catarros, pero no es exactamente así.
Letalidad del SARS-CoV-2
Como ya vimos en otro momento, la mejor manera de aproximarse al número total de infecciones sucedidas durante una epidemia es realizar estudios de seroprevalencia. Ese número es esencial para calcular la letalidad de la infección; y, en lo que conozco, solo disponemos de él en dos grandes poblaciones: la de España8 y la de la ciudad de Mumbai9.
Tabla 2. Letalidad del SARS-CoV-2 en función de la edad (España, datos a 4 de mayo de 2020).
La tabla 2 muestra la distribución por edades de la letalidad del SARS-CoV-2 según puede calcularse con los datos de la primera ronda del estudio español y las cifras de fallecidos a fecha 4 de mayo de 202010. La tasa global de letalidad resulta del 0,7%, variando con la edad desde 0 al 6,5%. Hasta los 49 años de vida, se mantiene muy por debajo del 0,1%; y entre los 50 y los 69, muy por debajo del 1%. Tomando los dos informes del SVGE mencionados antes, la letalidad de los virus de la gripe que circularon durante las dos últimas temporadas se estima globalmente en el 0,9% (10.200 defunciones sobre 1.139.000 infecciones estimadas).
Los autores del estudio de seroprevalencia realizado en Mumbai no presentan los datos de forma muy clara en su publicación, pero aportan resultados de interés. La prevalencia de anticuerpos frente al SARS-CoV-2 fue del 16,1% en los distritos urbanos de la ciudad y del 54,1% en los suburbios, sin apreciarse grandes variaciones en función de la edad en ambos casos. Con los denominadores calculados a partir de esos datos y las cifras de fallecidos en Mumbai a fecha 20 de julio de 2020, la letalidad fue del 0,01% para el conjunto de la población, y fue más elevada en los distritos urbanos (0,26%) que en los suburbios (0,08%). Desafortunadamente, no se proporcionan datos de letalidad en función de la edad. De otros estudios de seroprevalencia realizados en poblaciones parciales de siete países europeos y los EEUU se han derivado tasas de letalidad entre el 0,09 (Finlandia) y el 1,4% (Francia).
En un estudio de publicación reciente11, las autoridades sanitarias españolas calculan para el SARS-CoV-2 una letalidad del 0,8-1,1% en función de que se contemple o no el exceso de mortalidad general, unas cifras muy similares a la presentada aquí. Sin embargo, afirman en el resumen que “la letalidad de la COVID-19 fue mayor que la comunicada para otras enfermedades respiratorias comunes, tales como la gripe” (el subrayado es mío). Al final del artículo, vuelven a mencionar las cifras de letalidad de la infección (no de la enfermedad) para concluir que es “alrededor de diez veces mayor que la que corresponde a la gripe estacional”, citando como única referencia comparativa los datos facilitados por los CDC de Atlanta para los EEUU durante la temporada 2019-20. Al margen de inducir al lector a confundir la letalidad del SARS-CoV-2 con la de la COVID-19, no se comprende por qué se acude a datos de los EEUU para compararla con la de la gripe cuando el SVGE proporciona unos excelentes datos para España; es decir, para la misma población diana. Si se añade que los organismos responsables de esos datos figuran entre las firmas del artículo, se comprende todavía menos. Pienso que los revisores de ese manuscrito deberían haber llamado la atención de los autores sobre esos detalles para que los corrigieran. En realidad, ni la letalidad de la COVID-19 es diez veces mayor que la de la gripe grave ni la del SARS-CoV-2 difiere en nada de la de los virus de la gripe estacional.
En un país como España, la letalidad global del SARS-CoV-2 es muy similar a la de los virus de la gripe que circulan estacionalmente;
De todo lo visto aquí pueden deducirse tres conclusiones: 1. En un país como España, la letalidad global del SARS-CoV-2 es muy similar a la de los virus de la gripe que circulan estacionalmente; 2. Por debajo de los 49 años de edad es realmente muy baja, siendo moderadamente baja en los pacientes de los dos siguientes segmentos etarios; 3. Al cambiar a un ambiente tropical y a un país de población mucho más joven, las cifras caen dramáticamente. Quiere esto decir que cuando se pretende hacer predicciones sobre las muertes que produciría el SARS-CoV-2 en libre circulación por el mundo, o sobre las que se hayan evitado con las intervenciones adoptadas, se entra en un terreno muy resbaladizo en el que es fácil caer en la tentación de simplificar mucho para poder ofrecer una cifra; y también, por desgracia, en la de mezclar desordenadamente la letalidad de la infección y la de la enfermedad, lo que se ve favorecido cuando, incorrectamente, se le llama al SARS-CoV-2 “el COVID-19” (pienso que la RAE no ha considerado esto con suficiente cuidado al aceptar la expresión). Yo ni voy a intentarlo ni voy a citar a quienes, a pesar de todo, lo han hecho. Sólo diré que los datos indican que el SARS-CoV-2 no es, en realidad, un virus muy letal, aunque los denominadores basados en “casos confirmados” puedan engañarnos.
¿Cómo han influido las cifras de letalidad oficiales en la percepción de la epidemia por parte de la población?
Después de nueve meses de epidemia, hay que lamentar mucho que un suceso natural como la emergencia de un virus respiratorio humano nuevo se haya convertido en una pieza principal de la lucha política en la que unos y otros partidos tratan de obtener la condena del contrincante (mucho más que la propia aprobación) de una gente que, superada ya por mil dilemas que ni comprende bien ni puede juzgar por sí misma, sabe sin embargo sufrir, con infinita paciencia y ejemplar civismo, que se limiten sus derechos constitucionales en mayor o menor grado dependiendo del momento. Esta cuestión se analiza en profundidad en un artículo científico aún en proceso de revisión que firman seis instituciones americanas12, y ha sido bien tratada recientemente en la prensa española a colación de ese artículo13. Este fenómeno, que no es nuevo y que tal vez se produjo igual durante la Peste de Atenas, solo puede darse cuando, con más o menos razón, el miedo se disemina entre los ciudadanos.
Hay pues que recordar, porque parece que a veces se olvida, que en el mes de abril de 2020 la OMS nos presentó a un virus humano nuevo de transmisión respiratoria cuya mortalidad era diez veces superior a la de la gripe14. Es cierto que se dijo “mortalidad”, pero el ciudadano común, preocupado ante todo por sí mismo y por los suyos, entendió “letalidad” porque nadie se molestó en explicarle la diferencia. Un mes después, mientras la encuesta seroepidemiológica española estaba ya en marcha, los datos aportados por nuestras autoridades sanitarias en su informe de 4 de mayo aún le asignaban una letalidad del 8%10. Quienes nos mostramos escépticos con esa clase de cálculos durante aquellas semanas no encontramos mucha acogida para nuestros razonamientos, aunque la publicación de un estudio realizado en Italia nos respaldó pronto15 y planteó formalmente una realidad que ya se abre paso11,16. Más bien no se nos creyó, e incluso se nos tachó de irresponsables por querer restar gravedad a la epidemia ante la opinión pública. Las intervenciones implantadas entonces por los gobiernos para tratar de frenar la difusión del virus se tomaron, pues, en un momento en el que la percepción de gravedad que generaban esas cifras era muy alta, tanto entre las propias autoridades como entre la población. En el próximo artículo reflexionaremos sobre esas intervenciones para poner fin a esta serie de artículos.
Anteriores artículos de José Manuel Echevarría
Referencias
1. Echevarría JM. Epidemias, endemias y desarrollo social: una perspectiva histórica. Virología 2015; 18(2): 2-6.
2. Echevarría JM. El fatal destino de Roma. Virología 2019; 22:16-22.
3. Pascual M. La ciudad ante el contagio. Asclepio 2002; 54:125-153.
4. Instituto de Salud Carlos III. Informe de vigilancia de la gripe en España. Temporada 2018-2019. Madrid, 2019.
5. Instituto de Salud Carlos III. Informe de vigilancia de la gripe en España. Temporada 2019-2020. Madrid, 2020.
6. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Actualización no 102. Enfermedad por el coronavirus (COVID-19). Madrid, 11 de mayo de 2020.
7. Roussel Y et al. SARS-CoV-2: fear versus data. Int J Antimicrob Agents 2020: DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105947 .
8. Pollán M et al. Prevalence of SARS-CoV-2 in Spain (ENE-COVID): a nation-wide, population-based seroepidemiological study. Lancet 2020; DOI:10.1016/S0140-6736(20)31483-5.
9. Malani A et al. Seroprevalence of SARS-CoV-2 in slums versus non-slums in Mumbai, India. Lancet 2020; DOI:10.1016/S2214-109X(20)30467-8.
10. Instituto de Salud Carlos III. Informe sobre la situación de la COVID-19 en España. Informe COVID-19 no 28. Madrid, 4 de mayo de 2020.
11. Pastor R et al. Infection fatality risk for SARS-CoV-2 in community dwelling population of Spain: nationwide seroepidemiological study. Brit Med J 2020; 371: m4509 | doi: 10.1136/bmj.m4509.
12. Escandón K et al. COVID-19 and false dichotomies. A nuanced review of the evidence regarding public health, COVID-19 symptomatology, SARS-CoV-2 transmission, masks and reinfection. OSF Preprints, doi:10.31219/osf.io/k2d84.
13. Salas J. Una pandemia de falsos dilemas que polarizan y confunden a la población. El País. Madrid, 3 de diciembre de 2020.
14. RTVE. La OMS avisa: “La tasa de mortalidad del COVID-19 es diez veces superior a la de la gripe”. RTVE.ES, 9 de abril de 2020.
15. Giangreco G. Case fatality rate analysis of Italian COVID-19 outbreak. J Med Virol 2020; DOI: 10.1002/jmv.25894.
16. Phipps SJ et al. Robust estimates of the true (population) infection rate for COVID-19: a backcasting approach. Roy Soc Open Sci 2020; DOI:10.1098/rsos.200909.
