Tras los artículos anteriores y para comenzar ya a hablar sobre la epidemia, empecemos por reconocer que en una infección que es asintomática o muy leve en más del 90% de las ocasiones, considerar “caso” a cualquier persona a quien se le detecte el virus en la mucosa respiratoria, sin requerir ninguna otra condición, hace que el recuento de casos dependa por completo de la intensidad de los esfuerzos de búsqueda activa mediante pruebas de laboratorio. Este efecto se observa perfectamente en la figura 1, en la que los datos oficiales de incidencia y los de tasas de hospitalización, ingreso en UCI y fallecimiento acumuladas en España entre las semanas 10-29 (epidemia de primavera) y 30-47 (parte de la epidemia de verano-otoño) de 2020 parecen contar dos historias completamente opuestas.
Figura 1. Incidencia y tasas de hospitalización, ingreso en UCI y fallecimiento acumuladas en España durante la epidemia de primavera y una parte de la de verano-otoño, aún en curso.
La razón de esa enorme discrepancia reside, precisamente, en que la intensidad de los esfuerzos de búsqueda activa de casos realizados en nuestro país durante el segundo período está siendo notablemente mayor que durante el primero, y no en que el virus haya cambiado en algo de entonces acá. Ya en el mes de marzo, un modelo matemático predijo que los recuentos oficiales de casos comunicados por diferentes países europeos reflejaban porcentajes de la realidad que eran distintos en cada país analizado, pero que resultaban siempre muy bajos1. Ocho meses después de aquella publicación, España es el quinto país del mundo en cuanto a pruebas de detección de virus realizadas por millón de habitantes (tras el Reino Unido, Estados Unidos, Rusia y Bélgica), con un número que sobrepasa ya el millón a la semana2.
Como era de esperar, los estudios de seroprevalencia no tardaron en confirmar aquella predicción del modelo y en proporcionar órdenes de magnitud para ese divorcio. La noticia saltó en abril en el condado de Santa Clara, California3, y se confirmó muy pronto en el de Los Ángeles (367.000 infecciones estimadas para 8.430 casos confirmados; detección: 2,3%)4. Un mes después, el único estudio realizado hasta ahora sobre una muestra representativa de la población general de un país5 reveló que las cifras de casos confirmados en España reflejaban un mero 9% de la realidad; y que el porcentaje variaba ampliamente (del 0,3 al 31%) en función del grupo etario (Tabla 1). Aún entre los mayores de 70 años (los más propensos a desarrollar enfermedad grave, y por ello los más fácilmente detectables), ese porcentaje no alcanzó, en conjunto, el 20%.
Tabla 1. Estimación por la seroprevalencia del número de infectados por SARS-CoV-2 en España a fecha 4 de mayo y comparación con las cifras oficiales de casos confirmados.
Otros estudios realizados en ámbitos geográficos más restringidos, o en grupos de población concretos, proporcionaron valores globales incluso más bajos (entre 0,2 y 8,3%), pero debe resaltarse que, aún así, los estudios de seroprevalencia podrían estar subestimando la realidad hasta en un 50%6. Debemos celebrar mucho que vayamos a disponer muy pronto en España de una actualización de nuestro estudio nacional que permitirá realizar una comparación bien fundamentada entre las incidencias acumuladas durante los dos períodos de la epidemia, y yo felicito desde aquí a nuestras autoridades sanitarias por mantener viva esta ejemplar iniciativa.
Análisis de la epidemia sobre la base de la mortalidad
Resulta, pues, más sensato analizar la epidemia sobre la base de la mortalidad y no de la incidencia, aunque esta aproximación no carezca tampoco de problemas. Los datos de exceso de mortalidad general han mostrado discrepancias significativas con los recuentos oficiales de fallecidos por la COVID-19 (figura 2). Además, y a falta de un criterio común, los usados para asignar al virus la causa de la muerte podrían no ser los mismos en todas partes. Todo ello cuestiona también la exactitud de las cifras de mortalidad y la validez de su comparación entre países, pero no encontrando nada mejor a la mano se usarán a continuación para representar la “realidad”.
Figura 2. Discrepancia entre las cifras oficiales de fallecidos por SARS-CoV-2 y la estimación de la sobremortalidad general en 13 países desarrollados (para marzo-junio de 2020).
La figura 3 resume la distribución de la mortalidad en los principales países del mundo a fecha 28 de noviembre de 2020 (datos consultados a esa fecha). En Europa, las tasas variaban entre 60 (Noruega) y 1.407 (Bélgica) muertes por millón de habitantes (mpm), con una distribución bastante sesgada al alza hacia el oeste. En América, variaban entre 12 (Cuba) y 1.081 (Perú) mpm, con las tasas más bajas en Centroamérica y el Caribe (cabe destacar la notable excepción de Uruguay). En el resto del mundo, solo 14 países superaban el umbral de 100 mpm, con un rango de 144 (Líbano) a 558 (Irán). A esa fecha, los cinco países del mundo más afectados eran Bélgica (1.407), Perú (1.081), España (955), Italia (888) y Reino Unido (846). África permanecía casi intacta.
Figura 3. Distribución de la mortalidad por SARS-CoV-2 acumulada en el mundo a 9 de noviembre de 2020.
Por el momento, nadie ha propuesto una explicación convincente para esas diferencias y semejanzas entre continentes y entre países, que probablemente responden a una compleja combinación de factores demográficos, culturales y ecológicos que se mezclan en proporciones diversas7. En general, los países del Hemisferio Norte alcanzaron los picos de mortalidad entre marzo y abril, mientras que los del Hemisferio Sur lo hicieron entre julio y septiembre, como cabía esperar de una infección respiratoria vírica que comenzó a extenderse muy al final del invierno boreal.
El gráfico de número de fallecidos por fecha de defunción que incluye en todos sus informes el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (figura 4) muestra el marcado carácter bifásico que caracteriza a la epidemia en España, con una virtual interrupción de la mortalidad durante el mes de julio. El pico de la primera fase aparece alto y agudo, mientras que la curva de la segunda fase se muestra, por el momento, mucho más plana, con una cifra máxima de fallecimientos diarios inferior a la tercera parte del máximo de la primera. Caben diferentes interpretaciones, todas ellas especulativas y seguramente parciales, para estas observaciones. Una de ellas es que el paulatino incremento de los niveles de inmunidad en la población comience ya a dificultar significativamente la circulación del virus.
Figura 4. Fallecidos por la COVID-19 en España por fecha de defunción2.
El gran interrogante
Así pues, los datos de distribución de la mortalidad que hemos usado para analizar la epidemia no resultan nada fáciles de explicar. ¿Qué acerca, por ejemplo, a Bélgica y Perú?; ¿qué aleja a España de Grecia? La única interpretación posible es que son muchos los factores que concurren en el caso, y que se deben combinar en unas proporciones que no conocemos para dibujar una realidad que no sabemos interpretar. Admitir sin rubor ese desconocimiento básico, que responde a un conocimiento insuficiente de las variables que gobiernan la diseminación de los virus respiratorios entre las personas8, es muy necesario para eludir la tentación de optar por interpretaciones simplistas que al tiempo que nos confunden o engañan condicionan nuestros juicios y nuestras decisiones. Esas variables deben ser tanto sociales (grado de envejecimiento poblacional, carga de enfermos crónicos, densidad de población, acumulación de población en grandes ciudades, peculiaridades culturales) como ambientales (climáticos y geográficos). Algo ha hecho, en todo caso, que en el Hemisferio Norte exista un contraste acusado entre Europa Occidental-Norteamérica y Europa Oriental-Asia; y en el Hemisferio Sur, entre Sudamérica y África-Oceanía. Por el momento, no sabemos qué es.
En una epidemia de enfermedad infecciosa, la mortalidad es el parámetro que refiere el número de muertes a la población total, pero ese parámetro sólo nos informa parcialmente sobre la capacidad intrínseca del agente para producir la muerte. Para informarnos bien sobre eso debemos medir la letalidad, que relaciona las muertes no con toda la población sino sólo con los que sufrieron la infección.
Figura 5. Las pandemias de gripe suceden cuando emerge una cepa de virus gripal de tipo A que muestra cambios antigénicos muy significativos en una, o ambas, de sus dos proteínas de superficie (H y N). En los últimos cien años han sucedido tres. El suptipo A/H1N1 resurgió alrededor de 1976 y circula desde entonces junto con el A/H3N2, que emergió en 1968. Los cambios antigénicos menores en esas proteínas gobiernan las epidemias estacionales de gripe entre pandemia y pandemia.
Así, la pandemia de gripe de 1957-59 (emergencia del suptipo A/H2N2) (figura 5) se cobró 1,7 millones de vidas en el mundo, de las que un 70% se perdieron durante el primer año9. Para la población de la época, esa cifra supuso una mortalidad de 630 mpm, algo más de tres veces mayor que la acumulada a 28 de noviembre en la pandemia actual (186 mpm). En Inglaterra, la letalidad de aquel nuevo virus gripal, cuya incidencia (nueve millones de infectados) se acumuló en un 50% en los niños de 5 a 14 años de edad, se estimó en el 0,3%10.
La próxima semana analizaremos la letalidad del SARS-CoV-2, cuyo valor “oficial” ha ido cayendo en picado a lo largo de estos meses.
Referencias
1. Verity R et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis 2020: DOI:10.1016/S1473-3099(20)30243-7.
2. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Actualización no 252. Enfermedad por el coronavirus (COVID-19). Madrid, 23 de noviembre de 2020.
3. Bendavid E et al. COVID-19 antibody seroprevalence in Santa Clara County, California. medRxiv: DOI:10.1101/2020.04.14.20062463.
4. Sood N et al. Seroprevalence of SARS-CoV-2-specific antibodies among adults in Los Angeles County, California, on April 10-11, 2020. J Am Med Assoc 2020; 323:2425-2427.
5. Pollán M et al. Prevalence of SARS-CoV-2 in Spain (ENE-COVID): a nation-wide, population-based seroepidemiological study. Lancet 2020; DOI:10.1016/S0140-6736(20)31483-5.
6. Sekine T et al. Robust T cell immunity in convalescent individuals with asymptomatic or mild COVID-19. Cell 2020; 183:158-168.
7. Leffer C et al. Association of country-wide coroanvirus mortality with demographics, testing, lockdowns and public wearing of masks. ResearchGate, en revisión.
8. Kutter JS et al. Transmission routes of respiratory viruses among humans. Cur Op Virol 2018; 28:142-151.
9. Glezen WP. Emerging infections: pandemic influenza. Epidemiol Rev 1996; 18:64-76.
10. Viboud C et al. Global mortality impact of the 1957-1959 influenza pandemic. J Infect Dis 2016; 213:738-745.
