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TRIBUNA SANITARIA

Los trabajadores sanitarios uno de los fundamentos de la Sanidad Pública

Marciano Sánchez Bayle | Conviene recordar al menos tres hechos diferenciales del funcionamiento de la Sanidad.

Otro de los tópicos habituales cuando se habla de Sanidad es la importancia de sus profesionales para el mantenimiento de unos elevados niveles de calidad en circunstancias con frecuencia nada favorables, por supuesto su utilización en las declaraciones oficiales tiene más o menos el mismo contenido que “la importancia de la Atención Primaria”, “la Salud en todas las políticas” o lo de “hacer sostenible la Sanidad Pública”, es decir un eufemismo para indicar exactamente lo contrario, en este caso el abandono y maltrato sistemático de los profesionales sanitarios por parte de las administraciones prácticamente sin excepción.

Conviene recordar al menos tres hechos diferenciales del funcionamiento de la Sanidad, el primero es que la actividad personal sigue siendo fundamental para el funcionamiento del sector y que todavía son pocas las funciones asumidas por la tecnología, al menos en la atención directa; el segundo es que aunque la mayoría de las personas cuando se habla de Sanidad piensan en profesionales de la medicina y la enfermería, la realidad es que la asistencia sanitaria es el resultado de una multitud de profesiones (aparte de las mencionadas, psicólogos, trabajadores sociales, técnicos, administrativos, informáticos, personal de mantenimiento, farmacéuticos, limpieza, odontologos, celadores, etc) que tienen que coordinarse y colaborar para que las cosas funcionen de una manera adecuada, porque detrás de cada actuación sanitaria hay mucho trabajo oculto de mucha gente y todos son imprescindibles para lograr una asistencia de calidad; y el tercero es que los profesionales sanitarios de manera individual tienen la capacidad de tomar decisiones de utilización de servicios y de gasto muy significativas que pueden tener un efecto agregado fundamental para el funcionamiento del propio sistema sanitario ( un ejemplo: cuando una persona acude al médico por dolor de cabeza, este puede decidir mandarle un ibuprofeno (1,97 €), o bien prescribirle sumatriptan (35,90€), con un coste 18,22 veces superior, pero además puede remitirle al neurólogo o pedirle pruebas más o menos sofisticadas, multiplicando el coste por 50 o 1000 veces, además generando listas de espera) y se conoce que hasta un 30% de las actuaciones del sistema sanitario son inapropiadas e innecesarias, existiendo una gran variabilidad en la práctica clínica. 

Dicho esto parece necesario repasar algunos problemas generales sobre los trabajadores sanitarios en nuestro país.

  1. Número y tipo de profesionales. Nadie conoce de una manera exacta el número óptimo de profesionales de la salud por lo que hay que referirse a comparaciones internacionales. Con esta limitación y refiriéndonos a las dos profesiones mas numerosas en el sector, España tiene un baja densidad de profesionales de enfermería (5,2/1.000 habitantes frente a 8 de promedio de la OCDE) y alto de medicina (3,8 versus 3,2), con datos de 2012 (Health Data 2014), es decir se necesitan mas en enfermería y quizás menos en medicina. Pese a ello se han incrementado notablemente el número de estudiantes que inician sus estudios en medicina (abriendo incluso varias facultades privadas) y no así en enfermería, y se produce una emigración de ambas profesiones hacia otros países (básicamente hacia Europa y Latinoamérica)  pero más en enfermería que en medicina. Por supuesto la causa principal de la emigración son los recortes, pero la anómala relación entre profesionales  de enfermería y medicina (ratio 1,36 en España versus 2,75 OCDE)  y del ratio de graduados por 100.000 habitantes en estas mismas profesiones (3,86 versus 1,84) indica un desastre de planificación de los ministerios de Sanidad, de Educación y de las propias universidades que abocan a un mantenimiento de esta situación y que hacen prever la cronificación del paro profesional médico en nuestro país.
  2. Los problemas con la especialización. Es bien conocido que las profesiones sanitarias precisan de un desarrollo muy especifico de conocimientos y habilidades que son la base de las especialidades y que estas deben desarrollarse con una formación teórico- práctica que ha encontrado una formula de excelente resultados en el MIR en funcionamiento desde 1978. Las especialidades tiene limitaciones que se conocen y la complejidad de la medicina ha fomentado la superespecialización que tiene ventajas, pero también problemas a la hora de abordar los problemas de salud, por este motivo se ha puesto en marcha una nueva regulación de formación troncal, que agrupa a especialidades cercanas para tener una parte común de formación, que debería favorecer la acreditación de conocimientos específicos dentro de cada especialidad y la recirculación de especialistas dentro de cada tronco, pero la forma autoritaria y desacertada de plantearlo, ha producido un gran rechazo al respecto. Otro aspecto a reseñar es la especialización de enfermería poco desarrollada en la práctica, reflejando el escaso aprecio que tienen nuestros responsables sanitarios sobre esta profesión.
  3. ¿El personal sanitario debe ser estatutario o laboral?. Una de las polémicas habituales es el carácter de la vinculación de los trabajadores con el Sistema Nacional de Salud (SNS), desde el Informe Abril(1991) se propugna la laboralización del personal como una solución, sin embargo sucede todo lo contrario, primero porque favorece la precarización y el deterioro de las condiciones de trabajo que empoeran la calidad asistencial, pero sobre todo porque el marco actual es la garantía de la independencia de los profesionales que pueden optar por defender los intereses de la ciudadanía sin interferencias de los directivos (hay mucha experiencia en USA sobre el control de las empresas de seguros sobre las decisiones clínicas, obviamente para ahorrar costes sin tener en cuenta las necesidades de salud), y también porque dificulta las privatizaciones.
  4. La obligatoriedad de la colegiación de las profesiones con titulación universitaria que supone un obstáculo para una adecuada representación de la pluralidad profesional y permite el control colegial a los grupos mas conservadores de la profesión a pesar de su escaso apoyo entre los obligados colegiados (la participación electoral raramente supera el 20%).
  5. Unas retribuciones escasas, en general por debajo de la mayoría de los países de la UE, aunque los datos comparativos que se ofrecen deben ser vistos con prudencia porque  no tienen en cuenta  el distinto coste de la vida.
  6. Delimitar lo público de lo privado, para evitar la colusión de intereses y el parasitismo del sector público por el privado ( ver Sanidad Pública y medicina privada)
  7. Las externalizaciones de lo “no sanitario”. Otra de las tendencias en la marea privatizadora es la contratación de empresas externas para casi todas las prestaciones que se denominan como “no sanitarias” (limpieza, comida, mantenimiento, administración, informática, etc) con el argumento de que no son fundamentales para la prestación sanitaria y que se consigue un ahorro en los costes. Sin embargo, conviene   señalar que al final no es cierto, porque las empresas privadas disminuyen de manera muy notable el personal y sus condiciones laborales con lo que se deteriora la calidad del servicio (hay publicaciones en el Reino Unido sobre el efecto de la privatización de la limpieza sobre el aumento de las infecciones hospitalarias) y por el otro se produce la cesión de aspectos muy importantes del funcionamiento de la Sanidad a empresas privadas, y en algunos casos de datos confidenciales que son muy sensibles y pueden ser utilizados con fines lucrativos (por ej en el caso de los administrativos y la informática).
  8. Una de las respuestas negativas que se ha dado para ,en teoría, mejorar el funcionamiento de la Sanidad fue la introducción de mecanismos de gestión privada en el mismo, lo que se ha denominado como  gerencialismo, favoreciendo la presencia de gerentes con gran capacidad de decisión y ningún control profesional ni social, este fenómeno unido a la politización (no en el sentido de convicciones políticas sino de adscripción partidaria) de los mismos y a una selección adversa continuada (se mantienen y se premia a los mas adictos no a los que obtienen mejores resultados), porque el sistema no precisa de una formación especifica y se asignan los puestos por libre designación. El resultado es que cuando cambia el gobierno de una comunidad autónoma cambian los gerentes, los directores, responsables…, y las supervisiones de enfermería, un verdadero despropósito.
  9. La organización de las unidades asistenciales sigue en atención especializada el mismo esquema basado en los servicios por especialidades, con algunas innovaciones (unidades por patologías, etc) y en AP el de los equipos de atención primaria. Dos cuestiones habría que tener en cuenta, la primera es que deberíamos de avanzar hacia esquemas organizativos mas enfocados a la atención sanitaria (que debería ser multidisciplinar y mas holístico), rechazando los intentos de avances privatizadores (como las unidades de gestión clínica)  y la segunda es que hay que acabar con los mecanismos de libre designación de los responsables de los mismos que empobrecen la calidad y vulneran los principios de merito y capacidad.
  10. Los incentivos en Sanidad tienen una gran complejidad y fácilmente se convierten en “incentivos perversos”, así los incentivos sobre actividad fomentan actividades innecesarias (a veces potencialmente peligrosas para la salud) y los incentivos al ahorro favorecen la no utilización de recursos diagnósticos y/o terapéuticos necesarios, con efectos también negativos sobre la salud, lo ideal serían incentivos sobre la calidad (hacer en cada caso lo necesario, ni más ni menos) que son muy complejos de establecer y que tienen costes elevados de ejecución, y en todo caso con transparencia y control democrático sobre su establecimiento y evaluación. Hasta ahora los incentivos del SNS han ido más a fomentar la competencia y el ahorro que la  colaboración. Más que cambios organizativos se precisan cambios culturales que tienen efectos a medio  plazo y precisan de la búsqueda de amplios consensos. La mejor política para mejorar la eficiencia y calidad de la Sanidad Pública es mejorar el compromiso de sus trabajadores con la salud de la población, por ello se precisa de manera prioritaria  la promoción de la ética y la moral de los servidores públicos y la identificación de estos con los objetivos del SNS.
  11. La formación continuada y la investigación son dos aspectos fundamentales del desarrollo de las profesiones sanitarias que es preciso independizar de la industria farmacéutica y de tecnología, y basar en la medicina basada en la evidencia  (la formación) y centrando la investigación en los problemas de salud de la población.  

En resumen, habría que considerar:

  1. Necesitamos incrementar de manera importante el número de profesionales de enfermería y controlar el aumento de profesionales de la medicina
  2. Asegurar la especialización a todos los profesionales que superen la licenciatura
  3. Revisar el actual modelo de formación troncal de las especialidades medicas para ajustarlo a las necesidades
  4. Potenciar  y desarrollar la especialización de enfermería
  5. Mantener el carácter estatutario del personal del SNS.
  6. Recuperar el empleo en el SNS garantizando convocatorias periódicas y frecuentes para la cobertura de las plazas
  7. Garantizar el carácter de trabajadores públicos para todas las tareas necesarias para el funcionamiento del SNS
  8. Eliminar la obligatoriedad de colegiación al menos para los profesionales que solo trabajan en el sector público
  9. Mejorar las retribuciones de los trabajadores sanitarios
  10. Delimitar lo público de lo privado potenciando la dedicación exclusiva
  11. Exigir la profesionalización de la gestión poniendo en marcha una especialidad en gestión por la vía MIR
  12. Repensar la organización de las unidades asistenciales para el desarrollo de unidades multiprofesionales con enfoque holístico
  13. Acabar con los sistemas de libre designación de los cargos intermedios garantizando la cobertura de las plazas por concursos públicos de acuerdo con los principios de merito y capacidad, con evaluaciones cuatrienales del desempeño
  14. Desarrollar incentivos basados en la calidad asistencial, transparentes y con control democrático
  15. Garantizar la formación continuada de todos los trabajadores sanitarios de manera independiente y con contenidos fundados en la medicina basada en la evidencia
  16. Fomentar la investigación independiente y centrada en los problemas de salud de la población.
  17. Fomentar políticas 

Las  políticas de recursos humanos en Sanidad son muy complejas y siempre deben de tener en cuenta la necesidad de consensos y acuerdos, tanto con los sindicatos representativos del sector, como con los sectores profesionales y sociales organizados, pero la conciencia de sus dificultades no puede ser una excusa para  no intervenir con decisión en un elemento clave para el buen funcionamiento de la Sanidad Pública.