jueves. 28.03.2024
nefrologia

Ramon Pons | Jefe de Servicio de Nefrología del Hospital General Universitario de Castellón.  ACDESA Castellón

El programa de tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) con diálisis como tal comenzó en julio de 1973 en EEUU tras aprobarse en octubre de 1972 la PublicLaw 92-603, de forma que la cobertura del Medicare se extendía a todos los enfermos (aunque con algunas condiciones) afectados de fallo renal crónico que requirieran diálisis o trasplante renal1-3. El motivo de poner en marcha esta medida fue el elevado coste del tratamiento, inasumible a nivel particular por los pacientes, y el número “limitado” que lo requerían en ese momento (unos 16000). Sin embargo el aumento de enfermos (hasta 64000) en 9 años, que entonces ya suponía el 4% del presupuesto del Medicare, hizo que se plantearan alternativas en el método de financiación o dicho de otra forma se instauró un “programa de control de costes”. Así se asignó un coste por sesión de diálisis y, con el fin de incentivar la hemodiálisis domiciliaria y el trasplante, se modificó la forma de reembolso del tratamiento a los pacientes.

Entre 1989 y 2006 se producen otros cambios significativos debido en primer lugar a que aparece la eritropoyetina; el Medicare asumía el coste de este fármaco por tramos según la dosis empleada. Esto se convirtió en un incentivo “envenenado” para el sistema dado que se llevaba a cabo un “mantenimiento de la dosis” con el fin de alcanzar una mayor facturación, independientemente del nivel de hemoglobina.  Por otra parte la disminución de la tarifa por sesión de diálisis actuó como estímulo negativo de forma que hubo una reducción generalizada en la duración de la sesión de hemodiálisis a los enfermos, justificada en parteal interpretar que un Kt/V o porcentaje de reducción de urea determinado equivale a una diálisis adecuada.

En 2005 se revisó el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis  iniciándose el denominado “Bundled Payment” de forma que la tarifa del tratamiento dialítico también incluía la EPO y otros fármacos1,4. El defecto de este método bienintencionado conllevó que se  produjera una selección de pacientes (más sanos) para mantener el “margen ganancias”, mientras que en el peor de los casos se administraba una dosis insuficiente de EPO a los enfermos para “ahorrar costes”.  En la misma época, al tiempo que se evaluaba el nivel de hemoglobina (fundamentalmente la dosis de EPO para reducir costes) la Medicare Payment Advisory Commission constató que en muchos pacientes no se conseguía una diálisis adecuada. Por este motivo comenzaron a introducirse indicadores de calidad como el objetivo de Hb y el porcentaje de reducción de urea. Más tarde, el desarrollo de todos estos ítems de calidad ha condicionado que se pueda penalizar a las empresas proveedoras del tratamiento dialítico. En 2010 la organización sin ánimo de lucro ProPublica5, a raíz de la publicación de datos de supervivencia a nivel mundial de pacientes en tratamiento sustitutivo renal, llevó a cabo una revisión de informes sanitarios y realizó numerosas entrevistas a pacientes, abogados, médicos y otros agentes implicados en esta terapia en EEUU. El resultado fue tildado literalmente de “desolador”. Entre las reflexiones del informe destacan; falta de herramientas y sistemas de control de los estándares de calidad, cuasi monopolio del sistema por dos empresas, menor porcentaje de pacientes con FAV (fístula arteriovenosa), menor tasa de trasplantes, ausencia de seguimiento por especialistas o falta de formación del personal que atiende a los pacientes… todo ello con el consecuente peligro para la seguridad de los mismos (uno de los ejemplos más claros es el repunte de los casos de contagio por VHC en algunos centros).

El sistema actual de monitorización y evaluación en funcionamiento en EEUU6,7, denominado ESRD Quality Incentive Program, establece una serie de indicadores clínicos y de gestión que se van a ir ampliando durante los próximos años. El porcentaje de cumplimiento de estos ítems condicionará el reembolso final que recibirán los proveedores del tratamiento dialítico. 

Afortunadamente en nuestro país podemos decir que la historia ha sido, a nivel de organización y financiación del tratamiento sustitutivo renal, bastante diferente8-13. Desde el principio el sistema sanitario, inicialmente el INSALUD y posteriormente cada una de las Comunidades Autónomas, ha sufragado la totalidad del coste del tratamiento incluyendo los fármacos a los pacientes, independientemente de que se llevara a cabo en un centro público o privado. Sin embargo, y partiendo de una base tan distinta, a lo largo de los años se han planteado las posibles diferencias en la atención de los enfermos en centros públicos o privados, fundamentalmente a nivel de costes14-16. Así, sobre todo a partir de la tan famosa crisis económica, se han ido presentando diversas opiniones y/o iniciativas para “contener” el elevado gasto sanitario que supone el tratamiento sustitutivo renal.

Hoy en día disponemos de infinitos estudios de costes13,14,17,18 según la técnica (trasplante, hemodiálisis, diálisis peritoneal) empleada en el tratamiento de la enfermedad renal crónica, algunos de ellos efectuados de forma parcial e interesada. Además, y más importante, también hay resultados clínicos que evidencian que algunas estrategias son más eficientes que otras.

Pero a pesar de que parece que todos tenemos claro que hay que llevar a cabo algunos cambios significativos en el sistema nadie es capaz de materializarlos. Probablemente esto es debido a que, como ocurre con las dietas de adelgazamiento, no hay una fórmula única capaz de solucionar el problema. Una de las iniciativas más populares por la que han optado algunos gobiernos ha sido la denominado “Pay for Performance”, el espíritu de la cual parece del todo bondadoso. Sin embargo un análisis detenido y exhaustivo de los resultados ha demostrado enormes carencias entre las cuales destacan el incremento de la inequidad y la pérdida de autonomía de los facultativos19,20. Publicaciones recientes en las que se muestran los mecanismos puestos en marcha en distintos países, en desarrollo y/o pobres, para poder acercar el tratamiento sustitutivo renal a la mayor parte de la población, nos pueden enseñar a “los ricos” cómo es posible ahorrar21-28.

Así, independientemente de que se pongan (o no) en funcionamiento una serie de medidas a nivel global, estatal o autonómico (véase el reciente Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS o el resto de los realizados a nivel de algunas Autonomías), es evidente que la única forma de superar esta especie de “día de la marmota” es comenzar a hacerlo a nivel particular o personal, asumiendo en primer lugar la parte de culpa que nos corresponde a los nefrólog@s como ya indica el Dr Arrieta en su editorial15: “…muchas cosas más, las podemos hacer los nefrólogos. No adjudiquemos la totalidad de la culpa a nuestras autoridades sanitarias. Las diferencias regionales y el despegue de algunas CCAA en el último año nos indican que una parte importante del problema está en nosotros mismos”.

Y llegado a este punto, si me lo permiten, planteo la siguiente pregunta (incómoda para algun@s):¿Se trata con mayor eficiencia a los pacientes en el ámbito público que en el privado?

En EEUU, se han podido objetivar algunas diferencias a favor de los entes públicos29-34, aunque también ha habido respuestas en contra, eso sí por parte de empresas privadas35.

¿Qué ocurre en nuestro país? Aunque las Comunidades Autónomas a priori disponen de organismos de vigilancia de la calidad, hay algún que otro informe36,37 en los que fundamentalmente se objetiva un defecto en el control de resultados, y por tanto, una más que posible falta de equidad en lo que se refiere al tratamiento dialítico que se practica entre los centros públicos y privados.

Por desgracia hay una carencia de datos disponibles para su consulta tanto por parte de las administraciones como a nivel de publicaciones científicas que nos impiden conocer la realidad, aunque en general la sensación es que en los centros privados la calidad del tratamiento que se prescribe a los pacientes es la correcta. De hecho, al llevar a cabo una actividad concertada, son éstos los que deben obligatoriamente superar auditorias para el control de calidad, a diferencia de los servicios públicos en los que dicha certificación es “voluntaria”. Uno de los posibles factores de inequidad es la relación administrativa entre los centros extrahospitalarios y sus hospitales de referencia38 la cual no está regulada y por lo tanto es muy variable, siendo en muchas ocasiones dependiente de aspectos de entente personal.

Actualmente en el conjunto de la Comunidad Valenciana el 22% de los pacientes en hemodiálisis reciben tratamiento en un centro público, curiosamente sin cambios respecto a 19929, y parece que este porcentaje es extrapolable a nivel estatal39.

En nuestro caso concreto, la provincia de Castellón dispone de un único hospital con Servicio de Nefrología a pesar de que hay otros dos hospitales con una población asignada de 90000 y 180000 pacientes respectivamente. Hay seis centros concertados, uno de ellos situado a más de 70 Km, que se ocupan de la hemodiálisis de más del 90% de los enfermos. Además nuestra situación geográfica favorece que la actividad de estos centros se incremente significativamente en periodo estival. Esta realidad o “imposición administrativa” supone que las empresas privadas se dedican a la hemodiálisis, mientras que el ente público entrega su esfuerzo a las complicaciones relacionadas con la técnica (parte que no se suele contemplar en los estudios de costes). Desde el 2004 la política en la Unidad de Hemodiálisis de pacientes crónicos pasó de dedicarse fundamentalmente a la investigación a centrarse en la labor asistencial, de forma que se comenzó a realizar una selección de pacientes en función de sus características clínicas, ocupándose de aquellos enfermos con mayor comorbilidad. De forma simultánea iniciamos una promoción activa de las técnicas domiciliarias, incluyendo el tratamiento conservador-paliativo, con un aumento significativo tanto de la hemodiálisis domiciliaria como de la diálisis peritoneal. Esta acción, prolongada en el tiempo, se ha traducido en una disminución de la prevalencia de pacientes en hemodiálisis en la provincia de más del 6% con un aumento paralelo de la DP y HDD, consiguiendo mantener un programa de HDD de entre 8 – 10 pacientes y alcanzando superar la cifra de 80 pacientes en DP.

Nos queda mucho por hacer, entre otras cosas la integración de las asociaciones de  pacientes en la toma de decisiones, pero no nos equivoquemos; el qué y el cómo depende fundamentalmente de los nefrólog@s y somos particularmente los responsables de los Servicios de Nefrología los que hemos de orientar el sistema (nuestro capital humano) a “no hemodializar”.

En mi opinión se podría concluir que tras más de 30 años nos encontramos ante un “error fatal – sistema irrecuperable” que no hemos sabido o no hemos querido corregir. Por el año 1982 ya se podía leer en El País40 que “El plan del Insalud, según se expresa en el mismo, pretende fomentar los trasplantes y potenciar la diálisis domiciliaria, así como mejorar la infraestructura de medios y personal de la red nacional de servicios hospitalarios al efecto”. Por esto, tod@s l@s nefrólog@s, deberíamos plantear una especie de reset total, salvo que queramos seguir escuchando a Julio Iglesias cantando aquello de “La vida sigue igual”.

CONCEPTOS CLAVE

1. Integrar y facilitar a las asociaciones de pacientes, y a los enfermos en particular, la implicación y participación en la toma de decisiones tanto a nivel estratégico de Salud Comunitaria como a nivel personal.

2. Exigir la implantación de Secciones o Servicios de Nefrología en todos los hospitales públicos, recuperando la actividad concertada asignada a cada uno de ellos en base al  establecimiento de compromisos sustentados en resultados de salud poblacional, con objetivos asistenciales y de costes.

3. Recuperar el protagonismo de la Nefrología Clínica en los hospitales modelo Alzira.

4. Orientar la actividad asistencial nefrológica a la prevención de la enfermedad renal crónica con participación activa junto a Atención Primaria. Establecer como objetivo no realizar hemodiálisis, salvo contraindicaciones absolutas, estableciendo como primera opción un tratamiento domiciliario; trasplante renal y/o diálisis-hemodiálisis en casa, sin olvidar el tratamiento conservador-paliativo.

5. Demandar a la Administración la puesta en marcha de organismos con capacidad de revisión de la calidad del tratamiento tanto en centros privados como públicos, así como con poder ejecutivo para hacer cumplir la aplicación de medidas correctoras.

El autor no tiene conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFIA

  1. Swminathan S, Mor V, Mehrotra R, Trivedi A. Medicare’sPaymentStrategyForEnd-Stage Renal DiseaseNow Embraces BundledPayment And Pay-For-Performance ToCut. Cost. HealthAffairs 2012; 9:2051-2058
  2. Nissenson AR, Rettig RA. Medicare’send-stage renal diseaseprogram: current status and futureprospects. Nefrología 1999;XIX(3):210-222.
  3. HimmelfarbJ,Berns A, Szczech L, Wesson D. Cost, Quality, and Value: TheChangingPoliticalEconomy of DialysisCare. J Am SocNephrol 2007;18:2021-2027
  4. Weiner DE, Watnick SG. The 2009 Proposed Rule forProspective ESRD Payment: HistoricalPerspectives and PublicPolicies—Bundle Up!. Am J KidneyDis 2010;Vol 55 (2): 217-222
  5. https://www.propublica.org/article/in-dialysis-life-saving-care-at-great-risk-and-cost (consultada 25/08/2016)
  6. https://www.cms.gov/medicare/quality-initiatives-patient-assessment-instruments/esrdqip/downloads/qip-details-py16.pdf
  7. Wanchoo R, Hazzan AD, Fishbane S.UpdateontheEnd-Stage Renal DiseaseQuality Incentive Program.  SeminDialysis 2016;29(2): 144–147
  8. Conde JL. Aspectos económicos y organizativos del tratamiento de la insuficiencia renal crónica permanente. Nefrología 1994; XIV (sup 1):3-9
  9. Largo F. Oferta pública y privada en el tratamiento sustitutivo de la IRC en España. Nefrología 1994; XIV (sup 1):36-41
  10. De Francisco ALM, Escallada R, Arias M. Asistencia pública y privada como modelo integrado en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. Nefrología 1995;XV (5):403-410
  11. Albalate M, Caramelo C, Hernando L. Centros de diálisis extrahospitalaria: ¿de dónde venimos, a dónde vamos?. Nefrología 2007;27(2):114-117
  12. De Francisco ALM. Sostenibilidad y equidad del tratamiento sustitutivo de la función renal en España. Nefrología 2011;31(3):241-246
  13. Macías-Heras M. Más allá de la supervivencia en diálisis, necesitamos cambiar el paradigma. Nefrología 2013;33(5):623-628
  14. Arrieta J. Evaluación económica del tratamiento sustitutivo renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante) en España. Nefrología 2010;1(sup 1):37-47
  15. Arrieta J, Rodríguez-Carmona A, Remón C, Pérez-Fontán M, Ortega F, Sánchez Tomero JA, Selgas R. La diálisis peritoneal es la mejor alternativa coste-efectiva para la sostenibilidad del tratamiento con diálisis. Nefrología 2011;31(5):505-513
  16. Kerr M, Bray B, Medcalf J, O’Donoghue D, Matthews B. Estimatingthefinancialcost of chronickidneydiseasetothe NHS in England. Nephrol Dial Transplant 2012;27 (Sup 3): iii73–iii80
  17. Scott W. Klarenbach SW, Tonelli M,ChuiB, Manns BJ.Economicevaluation of dialysistherapies. NatureReviewsNephrology 2014;10:644-652
  18. Roggeri DP, Roggeri A, Salomone M. ChronicKidneyDisease: Evolution of HealthcareCosts and ResourceConsumptionfromPredialysistoDialysis in PiedmontRegion, Italy. Advances in Nephology,vol. 2014, Article ID 680737, 6 pages
  19. Alshamsan R, Majeed A, Ashworh M, Car J, MillettC. J HealthServ Res Policy 2010;15(3):178-184
  20. Roland M, Campbell S. Successes and Failures of Payfor Performance in theUnitedKingdom. N England J Med 2014;370(20):1944-1949
  21. Treerutkuarkul A. Thailand: healthcareforall, at a price. Bull WorldHealthOrgan. 2010 Feb;88(2):84-5
  22. Cicchetti A, Ruggeri M, Codella P, Ridolfi A. I costi socio-sanitaridell’insufficienzarenale crónica. Farmeconomia e percorsiterapeutici 2011;12(1):21-28
  23. Suja A, Anju R, Anju V, Neethu J, Peeyush P, Saraswathy R. Economicevaluation of endstage renal diseasepatientsundergoinghemodialysis. J PharmBioalliedSci 2012;4(2):107-111
  24. Tantivess S, Werayingyong P, Chuengsaman P, Teerawattananon Y. Universal Coverage of renal dialysis in Thailand: promise, progress, and prospects. BMJ 2013;346:f462
  25. Abraham G, Varughese S, Mathew M, Madhusudan V. A review of acute and chronic peritoneal in developingcountries. CliKidney J 2015;0:1-8
  26. Mushi L, Marschall P, Fleßa S. Thecost of dialysis in low and middle-incomecountries: a systematicreview. BMC HealthServ Res 2015; 15: 506
  27. Yot Teerawattananon Y, Luz A, Pilasant S, Tangsathitkulchai S, Chootipongchaivat S, Tritasavit N, Yamabhai I, Tantivess S. Howtomeetthedemandforgoodquality renal dialysis as part of universal healthcoverage in resource-limitedsettings?.HealthResearchPolicy and Systems 2016;14:21
  28. Sharif MU,Elsayed M,Stack A. The global nephrologyworkforce: emergingthreats and potentialsolutions!.ClinicalKidneyJournal, 2016, vol. 9, no. 1, 11–22
  29. Devereaux PJ, Schünemann HJ, Ravindran N, Bhandari M, Garg AX, Choi PT, Grant BJ, Haines T, Lacchetti C, Weaver B, Lavis JN, Cook DJ, Haslam DR, Sullivan T, Guyatt GH. Comparison of mortalitybetweenprivatefor-profit and privatenot-for-profithemodialysis centers: a systematicreview and meta-analysis. 2002;288(19):2449-57
  30. Donald K, Lee G, Chertow M, Zenios S. ReexploringDifferencesamongFor-Profit and NonprofitDialysisProviders. HealthServ Res. 2010 Jun; 45(3): 633–646
  31. Brezis M, Wiist W. Vulnerability of HealthtoMarketForces. Medical Care 2011;49(3):232-239
  32. Shreay S, Ma M, McCluskey J, Mittelhammer RC, Gitlin M, Stephens JM. Efficiency of US Dialysis Centers: AnUpdatedExamination of FacilityCharacteristicsThatInfluenceProduction of DialysisTreatments. HealthServ Res. 2014; 33(8):1460-1465
  33. Dalrymple LS, Johansen KL, Romano PS, Chertow GM, Mu Y, Ishida JH, Grimes B, Kaysen GA, Nguyen DV. Comparison of hospitalizationratesamongfor-profit and nonprofitdialysisfacilities. Clin J Am SocNephrol 2014;9(1):73-81
  34. Cabin W, Himmelstein DU, Siman ML, Woodhandler S. For-profit medicare home health agencies’ costsappearshigher and qualityappearslowercomparedtononprofit agencies. HealthAff 2014;33(8):1460-1465
  35. Brunelli SM1, Wilson S, Krishnan M, Nissenson AR. Confounders of mortality and hospitalizationratecalculationsforprofit and nonprofitdialysisfacilities: analyticaugmentation. BMC Nephrology 2014;15:121
  36. http://www.parlamentodegalicia.es/sitios/web/BibliotecaConselloContasGalicia/Informe-Fiscalizacion-2013/Castelan/164_D_Actividade_concertada_de_dialise_2012_C.pdf
  37. http://www.sindicom.gva.es/web/informes.nsf/0/DB8CE5B713DCABFEC1257A790035843C/$file/AOCS11_informe%20definitivo_castellano.pdf
  38. Arenas MD, Bernat A, Ramos R, Berdud K, Blanco A. Encuesta sobre la relación entre centros de hemodiálisis extrahospitalarios y hospitales de referencia en España. Nefrología 2009;29(5):439-448
  39. http://www.infosalus.com/asistencia/noticia-mayor-parte-pacientes-enfermedad-renal-reciben-dialisis-centros-privados-20151002135707.html
  40. http://elpais.com/diario/1982/11/28/sociedad/407286009_850215.html

Necesitamos cambiar el paradigma: menos hemodiálisis privada, más Nefrología Pública