DEFENSA DE LA SANIDAD PÚBLICA

Necesitamos cambiar el paradigma: menos hemodiálisis privada, más Nefrología Pública

Ramon Pons | Jefe de Servicio de Nefrología del Hospital General Universitario de Castellón.  ACDESA Castellón

El programa de tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) con diálisis como tal comenzó en julio de 1973 en EEUU tras aprobarse en octubre de 1972 la PublicLaw 92-603, de forma que la cobertura del Medicare se extendía a todos los enfermos (aunque con algunas condiciones) afectados de fallo renal crónico que requirieran diálisis o trasplante renal1-3. El motivo de poner en marcha esta medida fue el elevado coste del tratamiento, inasumible a nivel particular por los pacientes, y el número “limitado” que lo requerían en ese momento (unos 16000). Sin embargo el aumento de enfermos (hasta 64000) en 9 años, que entonces ya suponía el 4% del presupuesto del Medicare, hizo que se plantearan alternativas en el método de financiación o dicho de otra forma se instauró un “programa de control de costes”. Así se asignó un coste por sesión de diálisis y, con el fin de incentivar la hemodiálisis domiciliaria y el trasplante, se modificó la forma de reembolso del tratamiento a los pacientes.

Entre 1989 y 2006 se producen otros cambios significativos debido en primer lugar a que aparece la eritropoyetina; el Medicare asumía el coste de este fármaco por tramos según la dosis empleada. Esto se convirtió en un incentivo “envenenado” para el sistema dado que se llevaba a cabo un “mantenimiento de la dosis” con el fin de alcanzar una mayor facturación, independientemente del nivel de hemoglobina.  Por otra parte la disminución de la tarifa por sesión de diálisis actuó como estímulo negativo de forma que hubo una reducción generalizada en la duración de la sesión de hemodiálisis a los enfermos, justificada en parteal interpretar que un Kt/V o porcentaje de reducción de urea determinado equivale a una diálisis adecuada.

En 2005 se revisó el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis  iniciándose el denominado “Bundled Payment” de forma que la tarifa del tratamiento dialítico también incluía la EPO y otros fármacos1,4. El defecto de este método bienintencionado conllevó que se  produjera una selección de pacientes (más sanos) para mantener el “margen ganancias”, mientras que en el peor de los casos se administraba una dosis insuficiente de EPO a los enfermos para “ahorrar costes”.  En la misma época, al tiempo que se evaluaba el nivel de hemoglobina (fundamentalmente la dosis de EPO para reducir costes) la Medicare Payment Advisory Commission constató que en muchos pacientes no se conseguía una diálisis adecuada. Por este motivo comenzaron a introducirse indicadores de calidad como el objetivo de Hb y el porcentaje de reducción de urea. Más tarde, el desarrollo de todos estos ítems de calidad ha condicionado que se pueda penalizar a las empresas proveedoras del tratamiento dialítico. En 2010 la organización sin ánimo de lucro ProPublica5, a raíz de la publicación de datos de supervivencia a nivel mundial de pacientes en tratamiento sustitutivo renal, llevó a cabo una revisión de informes sanitarios y realizó numerosas entrevistas a pacientes, abogados, médicos y otros agentes implicados en esta terapia en EEUU. El resultado fue tildado literalmente de “desolador”. Entre las reflexiones del informe destacan; falta de herramientas y sistemas de control de los estándares de calidad, cuasi monopolio del sistema por dos empresas, menor porcentaje de pacientes con FAV (fístula arteriovenosa), menor tasa de trasplantes, ausencia de seguimiento por especialistas o falta de formación del personal que atiende a los pacientes… todo ello con el consecuente peligro para la seguridad de los mismos (uno de los ejemplos más claros es el repunte de los casos de contagio por VHC en algunos centros).

El sistema actual de monitorización y evaluación en funcionamiento en EEUU6,7, denominado ESRD Quality Incentive Program, establece una serie de indicadores clínicos y de gestión que se van a ir ampliando durante los próximos años. El porcentaje de cumplimiento de estos ítems condicionará el reembolso final que recibirán los proveedores del tratamiento dialítico. 

Afortunadamente en nuestro país podemos decir que la historia ha sido, a nivel de organización y financiación del tratamiento sustitutivo renal, bastante diferente8-13. Desde el principio el sistema sanitario, inicialmente el INSALUD y posteriormente cada una de las Comunidades Autónomas, ha sufragado la totalidad del coste del tratamiento incluyendo los fármacos a los pacientes, independientemente de que se llevara a cabo en un centro público o privado. Sin embargo, y partiendo de una base tan distinta, a lo largo de los años se han planteado las posibles diferencias en la atención de los enfermos en centros públicos o privados, fundamentalmente a nivel de costes14-16. Así, sobre todo a partir de la tan famosa crisis económica, se han ido presentando diversas opiniones y/o iniciativas para “contener” el elevado gasto sanitario que supone el tratamiento sustitutivo renal.

Hoy en día disponemos de infinitos estudios de costes13,14,17,18 según la técnica (trasplante, hemodiálisis, diálisis peritoneal) empleada en el tratamiento de la enfermedad renal crónica, algunos de ellos efectuados de forma parcial e interesada. Además, y más importante, también hay resultados clínicos que evidencian que algunas estrategias son más eficientes que otras.

Pero a pesar de que parece que todos tenemos claro que hay que llevar a cabo algunos cambios significativos en el sistema nadie es capaz de materializarlos. Probablemente esto es debido a que, como ocurre con las dietas de adelgazamiento, no hay una fórmula única capaz de solucionar el problema. Una de las iniciativas más populares por la que han optado algunos gobiernos ha sido la denominado “Pay for Performance”, el espíritu de la cual parece del todo bondadoso. Sin embargo un análisis detenido y exhaustivo de los resultados ha demostrado enormes carencias entre las cuales destacan el incremento de la inequidad y la pérdida de autonomía de los facultativos19,20. Publicaciones recientes en las que se muestran los mecanismos puestos en marcha en distintos países, en desarrollo y/o pobres, para poder acercar el tratamiento sustitutivo renal a la mayor parte de la población, nos pueden enseñar a “los ricos” cómo es posible ahorrar21-28.

Así, independientemente de que se pongan (o no) en funcionamiento una serie de medidas a nivel global, estatal o autonómico (véase el reciente Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS o el resto de los realizados a nivel de algunas Autonomías), es evidente que la única forma de superar esta especie de “día de la marmota” es comenzar a hacerlo a nivel particular o personal, asumiendo en primer lugar la parte de culpa que nos corresponde a los nefró[email protected] como ya indica el Dr Arrieta en su editorial15: “…muchas cosas más, las podemos hacer los nefrólogos. No adjudiquemos la totalidad de la culpa a nuestras autoridades sanitarias. Las diferencias regionales y el despegue de algunas CCAA en el último año nos indican que una parte importante del problema está en nosotros mismos”.

Y llegado a este punto, si me lo permiten, planteo la siguiente pregunta (incómoda para [email protected]):¿Se trata con mayor eficiencia a los pacientes en el ámbito público que en el privado?

En EEUU, se han podido objetivar algunas diferencias a favor de los entes públicos29-34, aunque también ha habido respuestas en contra, eso sí por parte de empresas privadas35.

¿Qué ocurre en nuestro país? Aunque las Comunidades Autónomas a priori disponen de organismos de vigilancia de la calidad, hay algún que otro informe36,37 en los que fundamentalmente se objetiva un defecto en el control de resultados, y por tanto, una más que posible falta de equidad en lo que se refiere al tratamiento dialítico que se practica entre los centros públicos y privados.

Por desgracia hay una carencia de datos disponibles para su consulta tanto por parte de las administraciones como a nivel de publicaciones científicas que nos impiden conocer la realidad, aunque en general la sensación es que en los centros privados la calidad del tratamiento que se prescribe a los pacientes es la correcta. De hecho, al llevar a cabo una actividad concertada, son éstos los que deben obligatoriamente superar auditorias para el control de calidad, a diferencia de los servicios públicos en los que dicha certificación es “voluntaria”. Uno de los posibles factores de inequidad es la relación administrativa entre los centros extrahospitalarios y sus hospitales de referencia38 la cual no está regulada y por lo tanto es muy variable, siendo en muchas ocasiones dependiente de aspectos de entente personal.

Actualmente en el conjunto de la Comunidad Valenciana el 22% de los pacientes en hemodiálisis reciben tratamiento en un centro público, curiosamente sin cambios respecto a 19929, y parece que este porcentaje es extrapolable a nivel estatal39.

En nuestro caso concreto, la provincia de Castellón dispone de un único hospital con Servicio de Nefrología a pesar de que hay otros dos hospitales con una población asignada de 90000 y 180000 pacientes respectivamente. Hay seis centros concertados, uno de ellos situado a más de 70 Km, que se ocupan de la hemodiálisis de más del 90% de los enfermos. Además nuestra situación geográfica favorece que la actividad de estos centros se incremente significativamente en periodo estival. Esta realidad o “imposición administrativa” supone que las empresas privadas se dedican a la hemodiálisis, mientras que el ente público entrega su esfuerzo a las complicaciones relacionadas con la técnica (parte que no se suele contemplar en los estudios de costes). Desde el 2004 la política en la Unidad de Hemodiálisis de pacientes crónicos pasó de dedicarse fundamentalmente a la investigación a centrarse en la labor asistencial, de forma que se comenzó a realizar una selección de pacientes en función de sus características clínicas, ocupándose de aquellos enfermos con mayor comorbilidad. De forma simultánea iniciamos una promoción activa de las técnicas domiciliarias, incluyendo el tratamiento conservador-paliativo, con un aumento significativo tanto de la hemodiálisis domiciliaria como de la diálisis peritoneal. Esta acción, prolongada en el tiempo, se ha traducido en una disminución de la prevalencia de pacientes en hemodiálisis en la provincia de más del 6% con un aumento paralelo de la DP y HDD, consiguiendo mantener un programa de HDD de entre 8 – 10 pacientes y alcanzando superar la cifra de 80 pacientes en DP.

Nos queda mucho por hacer, entre otras cosas la integración de las asociaciones de  pacientes en la toma de decisiones, pero no nos equivoquemos; el qué y el cómo depende fundamentalmente de los nefró[email protected] y somos particularmente los responsables de los Servicios de Nefrología los que hemos de orientar el sistema (nuestro capital humano) a “no hemodializar”.

En mi opinión se podría concluir que tras más de 30 años nos encontramos ante un “error fatal – sistema irrecuperable” que no hemos sabido o no hemos querido corregir. Por el año 1982 ya se podía leer en El País40 que “El plan del Insalud, según se expresa en el mismo, pretende fomentar los trasplantes y potenciar la diálisis domiciliaria, así como mejorar la infraestructura de medios y personal de la red nacional de servicios hospitalarios al efecto”. Por esto, [email protected] [email protected] nefró[email protected], deberíamos plantear una especie de reset total, salvo que queramos seguir escuchando a Julio Iglesias cantando aquello de “La vida sigue igual”.

CONCEPTOS CLAVE

1. Integrar y facilitar a las asociaciones de pacientes, y a los enfermos en particular, la implicación y participación en la toma de decisiones tanto a nivel estratégico de Salud Comunitaria como a nivel personal.

2. Exigir la implantación de Secciones o Servicios de Nefrología en todos los hospitales públicos, recuperando la actividad concertada asignada a cada uno de ellos en base al  establecimiento de compromisos sustentados en resultados de salud poblacional, con objetivos asistenciales y de costes.

3. Recuperar el protagonismo de la Nefrología Clínica en los hospitales modelo Alzira.

4. Orientar la actividad asistencial nefrológica a la prevención de la enfermedad renal crónica con participación activa junto a Atención Primaria. Establecer como objetivo no realizar hemodiálisis, salvo contraindicaciones absolutas, estableciendo como primera opción un tratamiento domiciliario; trasplante renal y/o diálisis-hemodiálisis en casa, sin olvidar el tratamiento conservador-paliativo.

5. Demandar a la Administración la puesta en marcha de organismos con capacidad de revisión de la calidad del tratamiento tanto en centros privados como públicos, así como con poder ejecutivo para hacer cumplir la aplicación de medidas correctoras.

El autor no tiene conflicto de intereses.

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