lunes 18/1/21

Situación de la salud en el marco de la pandemia. El caso del Reino Unido

Boris Johnson durante una visita al hospital Royal Berkshire.
Boris Johnson durante una visita al hospital Royal Berkshire.

A fecha 18 de noviembre hay en el Reino Unido 1.45 millones de infectados y 53.000 muertos (contabilizados cuando han muerto con una prueba positiva los 28 días anteriores), o 68.000 muertos (cuando se contabilizan con un certificado de muerte que menciona el virus). Basado en las cifras de la Oficinal Nacional de Estadísticas, la Continuous Mortality Investigation calcula que eran 62.000 muertes entre los primeros días de la pandemia y al final de octubre en exceso de las muertes respecto al mismo periodo del 2019.

Durante mucho tiempo de la pandemia, el Reino Unido tenía en mortalidad una proporción de la población más grande que casi todos los demás países. Ahora, según las cifras del gobierno, tenemos aproximadamente 775 muertos por cada millón de población y somos de los ocho países con los índices peores (esto sube a 1.000 muertos cada millón de población, utilizando las cifras de la Oficina Nacional de Estadísticas, el 0,1% de la población).

tabla covid RU

Table 1 El número de muertes durante la pandemia

Esta reflexión considera la respuesta del Reino Unido a la crisis.

Una respuesta inadecuada a la pandemia

Trágicamente, en la primavera, el gobierno en Londres retrasaba tomar medidas y la infección se había propagado mucho cuando el gobierno anunció el cierre de emergencia nacional en la semana final de marzo.

El gobierno en Londres:

  • No definió el virus como una enfermedad notificable hasta el 5 de marzo, dos semanas después que lo hicieran  País de Gales y Escocia.
  • Conceptualizó la crisis como una sola epidemia nacional en vez de unos brotes locales en fases distintas de desarrollo.
  • Terminó las pruebas comunitarias el 12 de marzo para concentrar la capacidad en los enfermos y los clínicos/as en los hospitales y abandonó la estrategia promovida por la Organización Mundial de Salud. No había un plan alternativo y a causa de esto no sabíamos dónde la infección se estaba propagando.
  • Terminó la fase de contención y empezó la fase de retraso el mismo día (12 de marzo).
  • Ignoró las advertencias internacionales sobre la escala y la gravedad del virus.
  • No tomó medidas correctivas después de los hallazgos y recomendaciones del ejercicio de simulación para planificación pandemia en 2016.
  • Permitió el viaje aéreo sin cuarentena hasta junio.
  • Creía que no habría brotes en las residencias de mayores.;
  • Sugirió que una estrategia de la inmunidad de grupo podría tener éxito.

El primer ministro, Boris Johnson, es un líder del estilo populista, parece que no creía en la importancia del virus ni en sus consecuencias catastróficas. Cuando los líderes de la salud pública instruían a los ciudadanos/as para tener cuidado, el primer ministro se jactó que había dado la mano a algunos infectados hospitalizados. Fue hospitalizado y precisó de cuidados intensivos por el virus. Además, para un gobierno nuevo, elegido en diciembre 2019, el desarrollo del Brexit era una prioridad en las primeras semanas del año y el gobierno se negó a participar en un plan europeo para obtener el equipo de protección personal, los ventiladores y otros artículos necesarios.

El cierre de emergencia entre marzo y mayo afectaba a todas las personas y fue total salvo los sectores esenciales. Todo el mundo tenía que trabajar en casa si era posible. Solamente a los que estaban en sectores esenciales se les permitió trabajar en su sitio de trabajo; hospitales y los sistemas sanitario y de atención social; las tiendas que venden cosas esenciales como la comida; se prohibían viajes no esenciales; se cerraron las escuelas y las universidades; se prohibió el deporte; se cerraron los lugares de adoración. Se permitió salir de las casas para comprar la comida, recibir la atención médica o hacer ejercicio. A causa del retraso, algunas instituciones habían empezado el cierre o un cuasi cierre antes de la instrucción oficial. Un asesor anterior al gobierno, un científico, ha calculado que si el cierre se hubiera introducido una semana más temprano, el número de los muertos habría sido reducido a la mitad (1).

Servicio Nacional de Salud en Inglaterra:

  • Había una centralización de poder al principio de la crisis. Controlaba  muchos  de los presupuestos locales y la toma de muchas decisiones fueron asumidas por el grupo ejecutivo nacional.
  • El jefe del servicio ordenó la suspensión de los procedimientos y las operaciones optativas en marzo.
  • La atención primaria se convirtió en un servicio telefónico o un servicio remoto o virtual para la mayoría de los pacientes;
  • Se animó a los que tenían síntomas del virus a utilizar otro servicio primario, paralelo, accesible principalmente por teléfono para pedir consejo. Este servicio intentaba reducir el número de enfermeros que iban a la sala de emergencia o que llamaban  por teléfono para una ambulancia.
  • Los médicos familiares dejaron de visitar a las personas en las residencias de mayores.
  • Se crearon siete hospitales especiales y temporales en grandes centros de conferencias; estos apenas se usaban a causa de la falta del personal.

Los servicios debilitados

El Reino Unido entró la pandemia con servicios debilitados. Siguiendo la crisis financiera de dos mil ocho, la cuantía del apoyo necesario para apuntalar al sector banquero (cientos de billones de libras esterlinas) hizo más fácil convencer al electorado que las políticas de la austeridad, perseguidas por los gobiernos Conservadores, eran necesarias. Entre la creación del Servicio Nacional de Salud en 1948 y 2010, el financiamiento del Servicio Nacional de Salud aumenta por 4% cada año por encima de la tasa de inflación. Pero la década siguiente era una década de austeridad y entre 2009 y 2019, la subida anual era 1.4% (2009/10-2018/19). Como las subidas de los costes son de un 4% anual, una subida de 1.4% representa una recorte dramático.  

Así, al principio de la pandemia teníamos un sistema hospitalero con muy pocas camas, muy pocas camas de cuidados intensivos y muy poco personal. Incluso sin la pandemia, es decir antes la pandemia, los hospitales no tenían la capacidad para tratar todos los enfermos que precisaban una cirugía electiva. En términos de comparación internacional, el Reino Unido tiene menos camas que casi todos otros países de la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo. En la jerarquía de camas hospitalarias, el Reino Unido esta en el puesto 30 de 37 países. Cuando la Alemania tenía 28,000 camas de cuidados intensivos para una población de 83 millones, el Reino Unido tenía 4,400 para una población de 68 millones. Durante la pandemia se convirtieron en camas de cuidados intensivos los quirófanos y el personal de profesiones sanitarias variadas se entrenó para utilizar los ventiladores.  Ante estos problemas, en marzo se tomo la decisión  de cancelar o posponer la gran mayoría del cuidados optativos, incluso los tratamientos para los enfermos con cáncer.

En parte debido a la escasez de camas agudas, uno de los desarrollos más trágicos fue el traslado, sin las pruebas diagnósticas, de las personas frágiles de mayor edad de los hospitales a las residencias de mayores, residencias que, muchas veces, no tenían los medios para atender a los enfermos  con el virus con toda seguridad. Trágicamente, se ha calculado que, en la pandemia de la primavera. casi 30% de toda mortalidad entre los residentes de las residencias de mayores fue de Covid 19 (2). Es un sector casi totalmente privado dañado por la falta de financiación pública y esto contribuía a la falta de personal y el uso del personal temporal, factores que favorecían la propagación de la infección. Un sector fragmentado, los trabajadores desorganizados, típicamente sin afiliación sindical, y esto también ha reducido sus voces, su visibilidad durante la crisis en su peor momento en la primavera. Como resultado, en comparación con el personal en el sistema sanitario, había mucho menos protección para el personal y para los residentes de las residencias de mayores y mucho más propagación de la infección.

El sistema de salud pública también se había debilitado antes la pandemia:

  • El sistema de salud pública fue debilitado como resultado de una legislación en 2012, diseñado para fortalecer las fuerzas del mercado en el Servicio Nacional de Salud. Esta legislación produjo una reestructuración y recortes.
  • Debido a legislación en 2012, se había fragmentado en tres partes con problemas de comunicación entre niveles nacional, regional y local.
  • La parte que supervisa la preparación para emergencias como pandemias es una agencia sin una voz independiente del gobierno.
  • En algunos años, el presupuesto había sido asaltado, transfiriéndolo a otros servicios.
  • La pericia sobre a las enfermedades contagiosas al nivel local se había reducido.
  • Las directoras/os de salud pública en las autoridades municipales eran frecuentemente ignorados de las comunicaciones emitidas por el Servicio Nacional de Salud;
  • Solo uno de los directores médicos en los cuatro territorios del Reino Unido fue un médico entrenado en la  salud pública.

Y una dimensión de la respuesta a la pandemia es la marginalización de la salud pública. El gobierno conceptualizó la pandemia como problema científico en vez de un problema de salud pública, en que tenemos experiencia muy cualificada, acumulada en los dos siglos pasados. Por ejemplo, el comité asesor oficial (que se llama SAGE Scientific Advisory Group for Emergencies) era dominado por los modeladores y por los epidemiólogos; ningún miembro era un experto en desarrollar e implementar una respuesta salud pública (3). Como resultado, había muy poco énfasis en esos primeros días en los medios utilizados y probados por la tradición significativa de la salud pública en contexto de un brote de infección.

Después de los resultados pésimos, y con ninguna confianza en el gobierno, otro comité asesor autoproclamado fue establecido – SAGE-Independiente – compuesto por una gama de expertas/os.

El gobierno daba los recursos adicionales a los servicios sanitarios, treinta billones en total. Pero muchos de estos recursos se daban al sector privado. El gobierno ha gastado doce billones de libras en un sistema de probar y rastrear que es un sistema abrumadoramente privado; diecisiete billones en equipo personal de protección, un billón en ventiladores; seis billones en más servicios sanitarios pero esto incluye un acuerdo con el sector privado. El gobierno daba recursos adicionales a las autoridades municipales pero ellas también habían sido muy debilitadas por la década de austeridad. Las autoridades municipales han presenciado los recortes en los presupuestos para la salud, la asistencia social, los servicios de salud ambiental y la planificación de emergencias.

Hay una dimensión ideológica de la respuesta del gobierno británico a la crisis. En los primeros días se llegó a un acuerdo con el sector sanitario privado. El sector privado hizo disponibles ocho mil camas (incluso ciento sesenta camas de cuidados intensivos),  mil dos cientos ventiladores, cientos de salas de operaciones y casi veinte mil personas (incluso diez mil enfermeras) para el sistema público. Estos recursos  se han utilizado para el tratamiento de los enfermos del virus y también para la cirugía urgente y tratamientos para los enfermos de cáncer. El gobierno dijo que el sector privado no obtendría ganancias pero el arreglo/acuerdo garantizó que sus pagos de deudas y de renta se harían, permitiendo la posibilidad de extracción de ganancias. El acuerdo fue indefinido con el valor financiero de  2,4 millones de libras cada día. Aunque presentado como un apoyo para el sistema público, el arreglo representa un puntal significante para el sector privado – de hecho es un rescate. El sector sanitario privado se enfrentaba a una crisis. Muchos hospitales privados  habían cancelado las operaciones de los pacientes clínicamente vulnerables, habían perdidos los ingresos lucrativos de sus clientes de ultramar y enfrentaban a la suspensión de las operaciones rutinarias contratadas por el Servicio Nacional de Salud. Además la posibilidad de una recesión profunda dañaría el mercado de auto pago y habrían perdido el uso de sus médicos, cirujanos y anestesistas que tendrían que dedicarse al esfuerzo en el sistema público (4).

Esta manera de canalizar los recursos hacia el sector privado se ve también en la creación de un sistema de probar y rastrear, fuera del Servicio Nacional de Salud y fuera de los departamentos de salud pública en las autoridades municipales. Este sistema de probar y rastrear se creó al final de mayo; hasta ahora, ha gastado 12 billones de libras esterlinas.

Es un sistema muy complejo, involucrando empresas y organizaciones numerosas.  Tenemos el ejército nacional y empresas como Deloitte y G4S, reclutamiento por Sodexo, kits de prueba por Randox, las logísticas con Amazón, y el proceso de las muestras involucrando laboratorios de unas universidades y empresas como Astra Zeneca y GlaxoSmithKline. Los manejadores de llamadas para rastrear los contactos en los casos no complejos están reclutados por Serco. Este sistema es dirigido por una baronesa Conservadora en la Cámara de Lores en vez de un funcionario como es lo normal.

Es un sistema externo a las estructuras de salud pública cuando necesitamos la coherencia. Es un sistema nacional cuando las acciones para enfrentar a la prevención, para encontrar a los contactos y para interpretar si hay patrones localmente significativos requieren el conocimiento local y una infraestructura local. Y a pesar de que el primer ministro dijo que sería el mejor sistema del mundo, es un sistema defectuoso. En la primera semana de noviembre, aproximadamente un 15% de los casos positivos no habían sido localizable y solamente aproximadamente un 60% de sus contactos íntimos se habían contactado dentro de veinticuatro horas.  En septiembre, cuando los casos subían, era casi imposible conseguir una prueba a causa de la falta de capacidad. Estos retrasos socavan la posibilidad de ralentizar la propagación de la infección. Según una investigación de la BBC, los problemas incluyeron la falta especialistas, prometiendo más de lo que podría entregarse, una falta de reactivos químicos, la fragmentación (‘una red compleja de diferentes programas que se han unido rápidamente’) y la ausencia de la pericia del Servicio Nacional de Salud y de los departamentos de salud pública y las autoridades municipales (5). Muchos expertos piden que este sistema sea convertido en un sistema  de provisión pública.

También, en un periodo sin las normas tradicionales de rendición de cuentas, cuando la rapidez está muy cotizada y cuando el líder del partido de oposición no quiere aparecer como critico en contexto de una crisis nacional, el gobierno ha dado varios contratos con ‘urgencia extrema’ sin los procesos competitivos. Algunos de estos contratos se han adjudicado a empresas con vínculos con personas o cercanos al Partido Conservador. Contratos de más de diez billones de libras han sido adjudicados a empresas elegidas sin competencia (6).

La situación corriente y las desigualdades

En el Reino Unido, en este momento, hay unas 400 muertes cada día, y 16,000 personas en los hospitales.  La Oficina Nacional de Estadísticas sugiere que en total hay aproximadamente 650,000 casos positivos cada semana. Pensamos que el número de reproducción esta entre 1.1 y 1.3 en comparación con 2.6 en marzo.

Los índices de infección están más altos entre los jóvenes (de diez años hasta veinte y nueve años) en la primera ola y en el verano. Los índices de infección entre los jóvenes han bajado desde octubre pero son crecientes entre ellos de más edad. Nos acercamos al invierno y pasamos más tiempo en casa, en edificios donde se transmite más fácilmente el virus. La tasa de infección sube más gradualmente que en la primavera y aunque hay más personas en los hospitales en algunas ciudades, hay menos mortalidad.

El País de Gales y la Irlanda de Norte se acaban de cumplir un cierre y estamos en Inglaterra en un cierre ahora. Esta vez las universidades y las escuelas están abiertas. En las primeras semanas de la crisis, el liderazgo del gobierno en Londres era dominante pero desde entonces, como la salud es una competencia transferida, los gobiernos de Escocia, País de Gales y Irlanda del Norte han jugado un papel mayor. De hecho, el concepto de un país como compuesto de cuatro territorios ha subido durante la pandemia.

El Covid-19 ha amplificado las desigualdades que existían ya en nuestra sociedad.  Setenta y cinco por ciento de los muertos tenían 75 años de edad o más. Cincuenta y cinco por ciento eran hombres. Ellos en los empleos de menos pericia y salarios bajos tenían una más grande probabilidad de morir. Entre los hombres, había mayor probabilidad de morir en las ocupaciones de seguridad, conductores y asistencia social; entre las mujeres eran la atención social y la peluquería. Había más mortalidad entre los residentes de los barrios de más pobreza (7), exposición a la contaminación del aire y con alta densidad de población y viviendas superpobladas. Y lo que era muy visible, inicialmente entre los médicos y las enfermeras que murieron en la primavera, y después entre la población en total, eran los niveles más altos de mortalidad entre las personas que son de comunidades Africanas Negras, Caribes Negras y Bangladesís.

La respuesta pública

Había mucho apoyo público para el gobierno en los primeros meses de la pandemia y mucha conformidad con las restricciones. Mucha gente creía que había una situación de crisis nacional y era necesario unirse. Sin embargo, algunos desarrollos socavaban la confianza del público en el liderazgo nacional. La noción extendía que fue un gobierno incompetente. La revelación que el asesor principal del primer ministro había violado las restricciones soportadas por la población en su conjunto, y el rechazo del primer ministro de despedirle, produjeron la ira de mucha gente y el cinismo. Había posiblemente menos conformidad después de este episodio.

Después del primer cierre, han sido menos conformidad con las instrucciones o los consejos del gobierno. Mucha gente sin ingreso durante la pandemia tiene que trabajar. El pago por enfermedad legal es muy bajo en el Reino Unido y muchas personas creen que no pueden hacer cuarentena o autoaislamiento incluso si las reglas lo requieren. Un programa de apoyar a los empleos ha apuntalado nueve o diez millón empleos. Sin embargo mucha gente ha perdido su trabajo. Hay quienes se oponen, con manifestaciones, a las incursiones en la libertad personal y ahora oímos más de ellos que creen que la pandemia es un truco o una farsa.

Hay también una minoría de expertos que abogan la continuación de la vida cotidiana y el mundo de trabajo de la manera lo más normal posible y ponen su confianza en la inmunidad de grupo aunque la mayoría de los expertos creen que la inmunidad de grupo no se aplica a este virus sin vacunación. Hay también grupos contra la vacunación.

Después de la unidad social en las primeras semanas y meses, ahora las divisiones sociales han emergido. Pero quizás no son divisiones nuevas; son divisiones que emergen de desigualdades económicas y el efecto brutalizado de muchos empleos y de diferencias culturales, quizás algunas de las divisiones que hemos visto en la batalla por el Brexit. La pandemia puede haber avanzado la causa de una Escocia independiente ya que la primera ministra de Escocia, a pesar de las estadísticas, se ha presentado capaz y competente.

En una nota positiva, el alto nivel de muertos en las comunidades de los Africanos Negros y los  Caribes Negros, en conjunción con el asesinato de George Floyd por la policía en Minneapolis, los Estados Unidos, ha moldeado un movimiento poderoso contra la discriminación y la desventaja experimentada por las personas de color.

¿Qué podemos aprender?

La respuesta a la pandemia ha sido debilitada por las políticas de una década de austeridad que han dejado los servicios públicos y la seguridad social frágiles con falta de recursos. Estas políticas han dejados los servicios públicos y la protección social frágiles con falta de recursos. Una parte  fueron los recortes del presupuesto de salud pública y la degradación de la planificación pandémica. Por lo tanto nosotros entramos la crisis comprometidos. Tenemos un gobierno y un primer ministro con experiencia limitada. No estábamos bien preparados y la respuesta ha sido muy inadecuada, con mucha mortalidad evitable.

  • La importancia y la centralidad de la comunidad de salud pública con experiencia en tratar enfermedades contagiosas. La necesidad de invertir en este sector y extender su capacidad. La importancia de la capacidad local en la estructura de la salud pública.
  • La importancia de integrar las iniciativas nuevas para que sean una extensión y una expansión de las estructuras existentes, y no sistemas paralelos, desarticulados e inconexos.
  • La importancia de las preparación para las pandemias que serán más probables en el futuro.
  • La importancia de un sistema generoso de protección social para permitir a las personas hacer la cuarentena efectivamente.
  • La importancia de un servicio sanitario con bastante capacidad y suficiente infraestructura para permitir le flexibilidad en el uso de edificios.
  • Fortalecer la voz fortificada de quienes trabajan en la atención social

Una pandemia de este tipo crea una crisis en que los procesos de toma decisiones y los medios normales de rendición de cuentas y responsabilidad que son debilitados o evitados, crea una situación de flujo que puede ser peligroso. Podría suceder que saliéramos de esta crisis con un papel mayor para un sector privado incrustado en el sistema sanitario.

Sally Ruane | Reader in Social Policy – Director of Health Policy Research Unit. Montfort University, Leicester


(1) BBC (2020) Coronavirus: 'Earlier lockdown would have halved death toll', BBC News June 10
(2) ONS (2020) Deaths involving COVID-19 in the care sector, England and Wales: deaths occurring up to 12 June 2020 and registered up to 20 June 2020 (provisional) Office for National Statistics, July 3
(3) G Scally (2020) The UK’s public health response to Covid 19: too little, too late, too flawed, British Medical Journal, 369:m1932, May 15
(4) V Kotecha (2020) Who benefits from the NHS’s bailout of private hospitals?, Centre for Health and the Public Interest, March 31
(5) N Triggle et al (2020) Coronavirus: Inside test-and-trace - how the 'world beater' went wrong, BBC News November 20
(6) G Plimmer (2020) £10bn Covid contracts without competitive tender come under scrutiny, Financial Times, October 12
(7) Por ejemplo, ONS (2020) Deaths involving COVID-19 by local area and socioeconomic deprivation: deaths occurring between 1 March and 31 May 2020, Office for National Statistics, June 20

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