El sistema sanitario en la Comunidad de Madrid esta en una situación de gran precariedad que ha estallado con la pandemia. No se trata de una situación inesperada sino del resultado de las políticas del PP durante muchos años, desde las transferencias sanitarias, dirigidas siempre a deteriorar lo público y favorecer el sector privado, buscando una transición desde el modelo de servicio público hacia otro neoliberal que avanza a pasos continuados, con mayor o menor velocidad según los momentos hacia un sistema similar al de los EEUU en el que la provisión y el aseguramiento quede progresivamente en manos privadas. Vamos a señalar a continuación algunos aspectos clave de la situación actual del sistema sanitario en la Comunidad.
Financiación y gasto
La Comunidad de Madrid esta situada desde hace años en los últimos lugares en cuanto a gasto y presupuesto sanitario per cápita. En 2018, último dato conocido de gasto liquidado, ocupaba el penúltimo lugar entre las CCAA en cuanto a gasto sanitario per cápita, y en 2020 el último en presupuesto destinado a la sanidad por habitante, situación esta que se mantiene en 2021 con un presupuesto prorrogado, lo que supone que por habitante y año se destinan 376,3 € por debajo de la media de las CCAA y 573,4€ por debajo de la comunidad autónoma que más dedica por habitante. Esta subfinanciación se traslada a todos los apartados, pero especialmente a lo relativo a inversiones y a Atención Primaria (AP), a la que los presupuestos dedican el menor porcentaje de todas las CCAA (11,4% en 2018, 10,4% en 2019 y presupuestos posteriores).
Por otro lado la Comunidad de Madrid es la que menos dedica a Sanidad en porcentaje del PIB (3,6% frente al 5,5% del total) y la que tiene menor recaudación fiscal en los impuestos cedidos (entre 2010 y 2019 dejo de recaudar 39.516 millones €, el 27,39% de esta cantidad no recaudada hubiera permitido homologar en este periodo el gasto sanitario por habitante en Madrid con el promedio de las CCAA). Es decir no estamos ante una situación inevitable por la falta de recursos económicos sino ante una subfinanciación buscada intencionadamente.
Recursos y actividad
Los recursos humanos en AP en Madrid son insuficientes. El numero de Tarjeta Sanitaria Individual (TSI) por profesional está por encima de la media en todas las categorías y la situación empeora continuamente. En 2018 había 2021 TSI por profesional de enfermería, 1.849 por profesional de medicina de familia, 1.121 por pediatra y 2.463 por administrativo/a, frente a 1.508, 1.581, 1.044 y 2.922 respectivamente en el total de las CCAA. Asimismo el 50,4% de l@s medic@s de familia con más de 2.000 TSI del total del país se encontraban en la Comunidad de Madrid. Por otro lado, la dotación de personal (TSI/ profesional), la frecuentación y la presión asistencial están mal repartidos con grandes variaciones según las distintas direcciones asistenciales (DA). En los datos disponibles se ha evidenciado una disminución en el numero de consultas de AP entre 2010 y 2018 del 9,48% (el 8,23% en el conjunto del país) y un aumento de las urgencias hospitalarias del 27,62% en Madrid (el 16,96% en el total de las CCAA) en el mismo periodo, lo que cuestiona la utilización de la AP como primer escalón asistencial.
Como era de esperar las demoras en las citas en AP se han incrementado entre 2018 y 2019, en este ultimo año no lograron cita en 24 horas el 68,87% de quienes la solicitaron en medicina de familia, el 47,37% en pediatría y el 42,8% en enfermería. Estas demoras también se distribuyen de manera irregular según DA. En 2019 el máximo en porcentaje con citaciones en más de 14 horas en pediatría y enfermería se da en la DA Oeste y en medicina de familia en la Este. En todos los casos se trata de DA con menor nivel socioeconómico.
Existe también una baja dotación de las unidades de apoyo, con una densidad de profesionales por TSI muy baja y claramente inapropiada: Odontólogos: 0,022/ 1000 TSI; Psicólogos: 0,003/ 1000 TSI; Matronas: 0,03/ 1000 TSI; Higienistas: 0,019/ 1000 TSI; Fisioterapeutas: 0,03/ 1000 TSI; y Trabajadores sociales: 0,018/ 1000 TSI. Y lógicamente las demoras en las mismas son elevadas, especialmente en fisioterapia (52,76 días de demora media), odontología (26,95 días) e higienista dental (17,55 días) con una gran variabilidad (hasta 180 días para odontología, 150 para fisioterapia y 120 para higienista).
El sector privado vive buenos momentos en la región con un crecimiento del gasto sanitario privado, que se sitúa en el segundo lugar de todo el país, después de Cataluña
En la atención especializada el número de camas hospitalarias de la Comunidad de Madrid es bajo (3,10/1.000 habitantes frente a 3,29 del conjunto del país), más aún si se compara con los estándares internacionales (5,3 UE, 4,5 OCDE). Pese a ello ha disminuido en Madrid en los últimos años (- 8,41% entre 2010 y 2018). Las camas de titularidad pública son 2,11/ 1.000 habitantes, pero las camas disponibles son menos si tenemos en cuenta las camas en funcionamiento sobre las instaladas (1,83), que además son menos en los centros públicos respecto a los privados en la región (86,82 versus 91,56%) y menos en los centros públicos madrileños que en los del conjunto de las CCAA (90,23%). Es decir hay una infrautilización de los hospitales públicos que fomenta una mayor utilización de los centros privados que en el resto del país (90,51% de camas en funcionamiento). En Madrid existe además una preocupante escasez de camas de media y larga estancia (0,11/1000 habitantes, 0,32 en España, 1,25 en la UE).
No obstante en los últimos años se ha producido un incremento en la dotación de quirófanos, mayor en la Comunidad de Madrid que en España. También un aumento significativo de la dotación tecnología de RM, TAC, PET y mamógrafos, pero este aumento es más significativo en términos proporcionales en el conjunto del país que en la Comunidad de Madrid.
En cuanto a los trabajadores hospitalarios por mil habitantes, hay un leve incremento en la Comunidad de Madrid, y un incremento ligeramente mayor en el resto del país. Sin embargo, existe una diferencia llamativa de trabajadores según la titularidad de los centros, ya que en los centros públicos hay 10,2 trabajadores por cada mil habitantes, frente a 2,55 en los centros privados. La diferencia es mayor cuando se analiza lo que ocurre con los profesionales médicos (1,9 en hospitales públicos por cada 1000 habitantes, y solo 0,33 en los hospitales privados) y de enfermería (3,05 versus 0,64). Lo que da cuenta de que los centros públicos tienen más personal total (1,87 por cama) médico (2,5 por cama) y de enfermería (2,25 por cama), evidenciando una situación preocupante en el sector sanitario privado.
El número de estancias por 1.000 habitantes disminuyó en la Comunidad de Madrid un 8,28%, más que en el conjunto de país en donde hubo una disminución de un 6,3%. Las altas por mil habitantes también aumentaron en la Comunidad de Madrid (2,88%) levemente más que en el promedio español (2,18%). Además, disminuyó la estancia media más que en promedio estatal (-10,78 % frente a -8,37%).
El número de consultas por 1.000 habitantes aumentó de manera importante en la Comunidad de Madrid (26,58%), más que en España (19,54%). Este incremento se ve en mucha mayor medida en los centros privados (81,7%) que en los públicos (8,47%). Se evidencia asimismo un ligero aumento de la actividad en pruebas diagnósticas de radiología y laboratorio, pero muy inferior al crecimiento de la población madrileña.
Los datos oficiales de la lista de espera quirúrgica en agosto de 2020 señalan que se ha producido un aumento de 16,72 días, si bien tanto en esta como en la lista de espera de consultas se evidencia que no se contabilizan las personas que vieron anuladas sus citas durante la pandemia (por ejemplo la Comunidad reconoce que se anularon 93.001 intervenciones quirúrgicas) y que no se han producido entradas, lo que significa que la realidad es mucho peor de lo publicado.
Como ya se ha señalado, la atención de urgencia en Madrid es muy elevada y se incrementa anualmente, sin que aumenten los ingresos desde urgencias, lo que significa que acuden a urgencias muchos problemas de salud que deberían atenderse en AP y no encuentran solución probablemente por las demoras elevadas.
Lógicamente, el sector privado vive buenos momentos en la región con un crecimiento del gasto sanitario privado, que se sitúa en el segundo lugar de todo el país, después de Cataluña. El sector privado tiene una importante dotación tecnológica (el 45% del total) lo que indica que se dedica en gran medida a atender las demoras en las listas de espera del sistema público (en general las demoras en las listas de espera de la Sanidad Pública y el aumento de la actividad del sector privado funcionan como vasos comunicantes). Así no es de extrañar que el número de personas con seguros privados en la región crezca desde 2015. En 2019 un total de 2.216.948 (el 33,17% de la población) tenían un seguro privado, lo que también está favorecido por el alto numero de afiliados de las mutualidades de funcionarios.
Política farmacéutica
El número de recetas y el gasto por recetas en la Comunidad de Madrid mantiene una curva ascendente, con una bajada en 2012 debido a la aplicación del RDL 16/2012 que excluía medicamentos de la financiación pública y aumento los copagos. Este aumento se ha mantenido con oscilaciones anuales (4,06% en 2015, 2,79% en 2019), y además como ya se señalo en el apartado de financiación con un escenario presupuestario que diseñaba una disminución del gasto farmacéutico con presupuestos menores que el gasto realizado el año anterior. El mayor crecimiento lo experimento el gasto farmacéutico hospitalario (entre 2014, primer año en que se facilita este dato, y 2019 lo hizo en un 37,57%)
El porcentaje de aportación de los usuarios se mantiene prácticamente estable desde 2013 (10,17% en 2018) y lo mismo sucede con el porcentaje de genéricos 51,9% que ha bajado ligeramente desde 2015 y 2016 (52,6%), siempre lejos del promedio de la UE (62%).
Privatización
Madrid es la comunidad autónoma con mayor grado de privatización en 2020 según el Informe anual sobre privatización sanitaria realizado por la FADSP. Los modelos de privatización hospitalaria son varios en Madrid: hospitales PFI (iniciativa de financiación privada) con 7 hospitales, concesiones administrativas con cuatro y cesión de la atención sanitaria de un área de población a un centro privado (Fundación Jiménez Diaz). Todos ellos coinciden en un bajo número de camas por 1.000 habitantes, poco personal y costes muy elevados en comparación con los centros de gestión pública.
Por otro lado existe un laboratorio centralizado privatizado y un gran número de conciertos hospitalarios (Madrid es la 2ª comunidad autónoma en porcentaje de gasto en conciertos del presupuesto sanitario público). Este modelo ha generado una importante deuda con el sector privado (280,8 millones en 2018). Existe una presencia predominante de Fresenius (Capio, Quirón) entre los centros privatizados lo que le dan una peligrosa situación oligopolística.
Salud Pública
La Salud Pública está infradesarrollada e infradotada en la región, con una plantilla mínima (0,093 trabajadores/1.000 habitantes) y sin capacidad para desarrollar las funciones que tiene asignadas.
Residencias de mayores
En Madrid, el 76,5% de las plazas de residencias son privadas (72,8% en el conjunto del país) y están en el 45,3% de los casos en centros con más de 100 plazas (22,9% en el promedio español). La proporción de plazas en residencias públicas es realmente menor porque una parte importante de ellas están cedidas a la gestión privada. Por otro lado la mayoría de las plazas privadas están en manos de grandes empresas en muchos casos multinacionales del sector. Finalmente el control de la administración sobre las residencias es mínimo por lo que tienen poco personal y poco cualificado. Las alternativas de atención domiciliaria tienen poca penetración (solo un 5,67% de la población mayor de 65 años recibe esta prestación en la región). Todo ello explica bastante bien el terrible impacto de la pandemia sobre las mismas y el hecho de que en Madrid nada menos que el 52,74% de los fallecidos por la pandemia hayan sido internos de las residencias.
La situación sanitaria de la Comunidad de Madrid antes de la pandemia, como se ha visto en los datos de este Informe, reunía todas las condiciones para un desastre ante cualquier estrés, estaba infrafinanciada, con un gasto farmacéutico creciente y sin control, una Atención Primaria jibarizada y falta de recursos con aumentos de las demoras en las citas, falta de camas hospitalarias, con elevadas listas de espera, con una creciente privatización que provocaba sobrecostes que hacían aún más insuficientes los presupuestos sanitarios y todo ello presionaba hacia un crecimiento de las derivaciones hacia el sector privado y del aseguramiento sanitario privado. Un modelo en transición desde un servicio público de salud hacia un sistema sanitario neoliberal cuyo paradigma es EEUU.
Lógicamente la crisis sanitaria de la covid19 hizo estallar todas las costuras del sistema sanitario público, desbordado y colapsado, que además fue el que hizo frente a la pandemia porque el sector privado se puso de perfil y atendió un porcentaje muy inferior de los casos que le corresponderían según su dotación de camas y aún así a los casos menos graves. Sin la respuesta de la Sanidad Pública, y pese a la notoria incompetencia del gobierno regional para gestionar la pandemia, la situación habría sido mucho más grave.
Firman este artículo Clara Opazo Depassier, Sergio Fernández Ruiz y Marciano Sánchez Bayle, de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid
