1. Las condiciones que favorecieron la reforma sanitaria desde principios de los 80 del siglo pasado, entendida como una opción de progreso, fueron excepcionales e irrepetibles, por ahora, así es que no se puede esperar una apuesta congruente y global que suponga un cambio renovador del conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS), de progreso social, porque ni se dan las condiciones sociales y políticas, ni hay una propuesta alternativa rompedora. Por el contrario, quien sí tiene una alternativa al estado de bienestar es el capitalismo especulativo y la derecha política; es decir, si que hay una opción de retroceso en los logros sociales y asistenciales obtenidos.
La reforma sanitaria en España fue consecuencia de la coincidencia de distintos fenómenos favorecedores: las propuestas emanadas de la OMS favorecedoras de la atención primaria; el cambio político y la efervescencia discursiva y las ideas de progreso que le acompañaron; el entusiasmo profesional de millares de jóvenes que se incorporaban al sistema de salud, sobre todo por la vía MIR; los cambios legislativos adecuados: LGS, RD 137/84 estructuras básicas,…
2. No es verdad que el sistema sanitario “haya vivido por encima de sus posibilidades ni que sea insostenible”, como corroboran las cifras de gasto sanitario público, gasto en personal, etc…, comparadas con países de nuestro entorno, se puede afirmar que durante los años previos a la crisis el crecimiento del gasto sanitario público per cápita ha sido muy similar al crecimiento del PIB, tanto en términos nominales como en términos reales. Salvo el gasto farmacéutico, tanto el gasto per cápita en atención especializada como el gasto per cápita en atención primaria crecen igual o menos que el PIB, de forma muy clara en atención primaria. Es más, en gasto de personal se "ha vivido muy por debajo de nuestras posibilidades".
3. Eso no quiere decir que el SNS no necesite reformas. Ahora bien, si no hubiera habido crisis ¿estaríamos pidiendo mejoras o cambios en el SNS?; de ser así ¿Quién o quienes pedirían esos cambios?; ¿las propuestas de reforma surgidas al amparo de la crisis son las que el SNS necesita?.
¿Qué problemas se han detectado en el SNS?. En los últimos años se han puesto de manifiesto falta de equidad en la distribución de recursos y en los niveles de salud entre colectivos y regiones, el incremento del gasto, la ineficiencia del sistema sanitario, las variaciones mal entendidas de la actividad clínica y de sus costes unitarios, la falta de coordinación entre niveles asistenciales (primaria y especializada), el exceso de atracción por la superespecialización y la alta tecnología, el crecimiento de las listas de espera para diagnostico y tratamiento, el impacto marginal de los incrementos del gasto en la mejora de la salud de la población, el aumento de la intensidad de actividades diagnosticas y terapéuticas por episodio atendido, la medicalización creciente de problemas sociales y hasta de la vida diaria, la insatisfacción ciudadana por la impersonalidad y el burocratismo en la provisión de los servicios, y la conversión de la oferta sanitaria en un bien de consumo.
4. ¿Qué medidas se necesitarían para mejorar el SNS y cuales se han propuesto?
Las reformas se pueden poner en práctica desde el propio Sistema sin necesidad de desmantelarlo, fragmentarlo y privatizarlo.
Hay que reconocer que sería necesario asegurar la suficiencia financiera incrementando en torno a 0,5 puntos más el porcentaje del Producto Interior Bruto destinado a sanidad, para lo cual sería preciso recuperar los impuestos sobre patrimonio y sucesiones, incrementar la carga impositiva sobre alcohol y tabaco y sobre las rentas más altas, así como sobre los beneficios empresariales. Además la financiación debería ser finalista: destinada realmente a sanidad.
Habría que aminorar el efecto negativo de las bolsas de ineficiencia del propio sistema sanitario, como son el excesivo gasto farmacéutico; la variabilidad injustificada y abusiva en determinadas pruebas tecnológicas y prestaciones; la introducción de nuevas tecnologías, cuya eficiencia debería probarse; favorecer la capacidad resolutiva de la atención primaria y la fluidez de las relaciones entre atención primaria y el hospital y fomentar la participación profesional y ciudadana.
Sin embargo, los sucesivos gobiernos habidos desde 1992, guiados por las recomendaciones del llamado “Informe Abril” y del Tratado de Maastrich, eludieron comprometerse con las medidas de racionalización de las estructuras existentes y con su funcionamiento eficiente y se embarcaron en medidas de reducción del gasto público y de estímulo a la iniciativa privada. Las medidas neoliberales, destinadas a restringir la cobertura sanitaria pública y a introducir fórmulas de gestión privada en los servicios públicos, no han impedido que se acentúen los problemas en el Sistema Nacional de Salud, como ha pasado con los sistemas de salud de otros países desarrollados.
5. ¿Cuáles son las consecuencias de implantar las propuestas que vienen del liberalismo económico desde 1982?
El verdadero problema no es que nuestro SNS sea muy caro, si no que hay intereses muy poderosos en obtener ganancias negociando con las estructuras que cuidan de nuestra salud. Que para ello no dudan en desprestigiarlo, en poner en duda los valores de solidaridad y pluralidad que lo sustentan (reduciendo la universalidad), promoviendo la individualidad y la consideración de la salud como algo que se puede comprar.
En realidad lo que está pasando es que el neoliberalismo no soporta que los servicios públicos sean ofertados por el Estado de manera universal y gratuita cuando las empresas del sector de los seguros, de la construcción, de la gestión de servicios, los fondos de capital-riesgo, etc…, podrían obtener enormes beneficios si se considerasen un bien de consumo.
Ya en los años ochenta del siglo pasado, coincidiendo con el apogeo de las ofensivas neoliberales, el Banco Mundial recomendaba a los sistemas sanitarios trasladar a los usuarios los gastos en la utilización de las prestaciones, ofrecer esquemas de aseguramiento para los principales riesgos, incrementar la utilización de recursos privados y descentralizar los servicios sanitarios públicos. Desde entonces, no son pocos los países que han introducido reformas en ese sentido, entre otras la financiación directa de la atención sanitaria por parte de la población: copagos, tickes moderadores, pagos hosteleros, etc.
Se ha demostrado que los copagos no son la solución porque disuaden la utilización de servicios necesarios por pobres y por ancianos de bajos ingresos; las cuotas no reducen la demanda y son poco eficaces en la contención del gasto; los costes de gestión del copago no generan recursos adicionales al SNS; los copagos moderados recaudarían solamente un 0,85% del gasto sanitario actual y, finalmente, los países que introducen sistemas de copago incrementan su gasto sanitario. Por ejemplo, Portugal, en los últimos 15 años, con los copagos, su gasto sanitario ha crecido un 4,7% sobre el PIB, frente al 2,5% en España. Además, los copagos producen costes indirectos, como incremento de ingresos hospitalarios, como ocurre en EEUU donde el aumento final de costes es de 240 $/persona/año.
Otra medida, la autonomía hospitalaria, como medio de introducir competitividad entre hospitales, lo que consigue es fragmentar los servicios, seleccionar a los pacientes más rentables, devaluar la función de la atención primaria y aceptar como indicadores de calidad asistencial la disminución del gasto, en lugar de la modificación positiva del estado de salud de la población.
El establecimiento de “acuerdos cooperativos”, “mercados internos” y “libre elección”, son iniciativas que introducen mecanismos de ahorro que atentan a la calidad asistencial, porque priman la obtención de pluses económicos en detrimento de resultados en salud. En estas situaciones, como el consumidor no puede juzgar el servicio recibido, la competencia no suele establecerse en la calidad, si no en los precios, en las comodidades o en el marketing.
Tampoco es solución incrementar el aseguramiento privado, porque se reduce la recaudación para el sistema sanitario público, se incrementan los costes administrativos y aumenta la población sin ningún tipo de cobertura, porque el ciudadano no puede mantener crecimientos de las primas de un 5% interanual de promedio. Por otro lado, la concentración de seguros elimina la competencia y la libre elección del usuario.
6. ¿Cuáles son las posiciones irrenunciables desde una perspectiva de progreso?
A mi juicio es necesario posicionarse a favor de los derechos humanos y de la cultura democrática; de la cobertura asistencial universal y pública; a favor de una atención primaria fuerte; por la Participación, el Buen Gobierno, la Transparencia (total difusión y accesibilidad de información, de informes, etc.), la Profesionalización de la Gestión y la Rendición de Cuentas (comportamientos íntegros, declaración de conflictos de intereses, etc.); por cambiar el sistema sanitario desde dentro y, sobre todo, por seguir luchando contra la desigualdad.
7. ¿Qué medidas concretas se han realizado para mejorar el funcionamiento de los servicios de salud?
En mi opinión, disponemos de buenos análisis de los problemas que achacan al sistema asistencial. Como dije al principio no disponemos de alternativas de progreso a nivel macro, porque, entre otras razones, los servicios disponibles han dado un resultado administrativo más que aceptable, si lo comparamos con otros servicios asistenciales de países parecidos, de manera que los políticos no tienen ningún reparo en declarar su satisfacción con los servicios de salud; también los ciudadanos están satisfechos; los indicadores de salud son muy favorables y el coste era asumible.
Las propuestas de mejora se han elaborado para los niveles meso y micro, no constan con suficiente base empírica y la poca que hay no muestra resultados concluyentes a favor o en contra de unas u otras reformas. En el fondo, las propuestas señalan lo que hay que hacer pero flaquean al sugerir en cómo hacerlo, porque, en el fondo, muchas de las reformas no dependen de los servicios de salud, si no de una reforma global de la administración pública y de las relaciones laborales y contractuales en los servicios públicos.
Es muy difícil, con los mimbres actuales, apostar por mejoras mientras no se resuelva la rigidez de los medios y las formas de contratación públicas; el exceso de burocratismo; la despersonalización del trabajo público y la falta de una política adecuada de incentivos; la desprofesionalización de la gestión; el buen gobierno, la transparencia, la rendición de cuentas, etc….
Las cuatro primeras medidas priorizadas por los expertos por su impacto presupuestario, según un trabajo de Peiró y cols (2011)., fueron: controlar la corrupción y la partitocracia; reorganizar el terciarismo según volumen, resultados y costes; replantear las actividades preventivas que no aportan valor y priorizar en urgencias, exploraciones, visitas, intervenciones, listas de espera. Otras medidas muy valoradas fueron reforzar el papel de filtro de la atención primaria, definir la cartera de servicios en función de la evidencia y no abrir más hospitales, sobre todo pequeños.
8. Promover la cobertura universal y la provisión pública
Las comparaciones entre la provisión pública y la privada mediante estudios de cohorte y estudios transversales sugieren que los proveedores del sector privado incumplen con más frecuencia las normas de buena práctica médica y obtienen peores resultados en salud en los pacientes. En su favor se detecta que ofrecen una atención más inmediata y que se informa mejor a los pacientes. La eficiencia tiende a ser menor en el sector privado que en el sector público, debido en parte a los incentivos perversos que estimulan la realización de pruebas y tratamientos innecesarios. Los servicios públicos ofrecen una mayor disponibilidad, aunque controlada, de equipos, medicamentos y trabajadores cualificados. Los estudios evaluados no apoyan la afirmación de que el sector privado sea más eficiente, responsable, o médicamente eficaz que el sector público, sin embargo, en el sector público aparece como inconvenientes las esperas y la falta de información hospitalaria a los pacientes. Además, la dinámica competitiva para la financiación entre los dos sectores, se establece de tal manera que los fondos públicos y el personal son redirigidos al desarrollo del sector privado, con las consiguientes reducciones en los presupuestos públicos del sector de servicios y del personal.
Para la OMS la cobertura universal de salud implica que todas las personas tengan acceso, sin discriminación alguna, a los servicios básicos preventivos, curativos y de rehabilitación de la salud y a medicamentos esenciales, seguros, asequibles, eficaces y de calidad. Al tiempo se debe garantizar que el uso de estos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, especialmente a los sectores pobres, vulnerables y marginados de la población.
Para superar los efectos de la crisis, desde la OMS se ha propuesto: compartir los riesgos económicos de las innovaciones; invertir de forma controlada y reforzar las compras estratégicas; la evaluación de tecnologías sanitarias; promover medidas de salud pública; la reducción de precios para los productos farmacéuticos combinada con la prescripción racional; favorecer la hospitalización de día y la atención ambulatoria; la integración y la coordinación de la atención primaria y la atención hospitalaria, y de la atención sanitaria y social; la reducción de los costes administrativos; las políticas fiscales para ampliar los ingresos públicos, y medidas anti-cíclicas , incluidas las subvenciones, para proteger el acceso y la protección financiera, especialmente de las personas más pobres.
No podemos aceptar la liberalización del comercio de servicios que promueve la Organización Mundial del Comercio a través del Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios, porque amenaza la financiación de los servicios públicos y la autonomía legislativa de los gobiernos.
No podemos aceptar el mito de la libre competencia en salud, porque no tiene en cuenta una realidad crucial: los sistemas de salud de Europa, Canadá y Japón gastan mucho menos que los EEUU en servicios médicos porque se basan en la regulación de precios, en los pagos coordinados, en presupuestos generales y en la contención de tecnologías costosas, por el contrario la posibilidad de poner en práctica medidas competitivas en los servicios públicos genera incertidumbre sobre su aplicación a los servicios sanitarios y mantiene muchos aspectos oscuros, por lo que debería ser objeto del debate político y profesional.
Por último, no podemos aceptar que en España, cuya sanidad es, al menos hasta ahora, notablemente eficiente en la relación resultados/coste en la comparación internacional, en los indicadores tradicionales de mortalidad y esperanza de vida, y también en supervivencia al cáncer, mortalidad prematura evitable por el buen desempeño del sistema sanitario y esperanza de vida libre de incapacidad; cuya atención primaria se comporta como un mecanismo antipobreza (es pro-pobre) y sus indicadores muestran que es un servicio igualitarista, esté siendo asediada por una campaña de desprestigio de lo público, de desinversión y de recortes en la universalización de la asistencia y en su gratuidad.