Hacia sistemas de salud universales

Por Oscar Lanza | La Cobertura Universal de Salud según la OMS tiene como objetivo “asegurar que todas las personas reciban los servicios de salud que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras”.

| 07 Enero 2014 - 14:14 h.

La Cobertura Universal de Salud (CUS/UHC) según la OMS (Organización Mundial de la Salud) tiene como objetivo “asegurar que todas las personas reciban los servicios de salud que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos”.  Para que una comunidad o un país puedan alcanzar la cobertura universal  de salud se deben cumplir varios requisitos, a saber:

1. Existencia de un Sistema Nacional de Salud  (SNS) sólido, eficiente y en buen funcionamiento, que satisfaga las necesidades de salud prioritarias con una atención centrada en las personas proporcionando información y estímulos para que se mantengan sanas y prevengan enfermedades, así como detectar enfermedades tempranamente, disponer de medios para tratar las enfermedades, ayudar a los pacientes mediante servicios de rehabilitación

2. Asequibilidad: un sistema de financiación de servicios de salud, en el que las personas no tengan que padecer penurias financieras para utilizarlos.

3. Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales para el diagnóstico y tratamiento

4. Dotación suficiente de personal de salud bien capacitado y motivado para prestar servicios que respondan a las necesidades de los pacientes,  basadas en evidencia científica.

EL BANCO MUNDIAL (BM) :PROPUESTAS HACIA LA COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD

Desde que el Banco Mundial (BM) a través de su Presidente Jim Yong kim, anuncio públicamente, en Mayo 2013 durante la Asamblea Mundial de la Salud (AMS/WHA) que el tema de Cobertura Universal en Salud (CUS/UHC), junto a educación, serian las nuevas prioridades del BM,  los no pocos críticos del BM manifestaron sus temores  que se trate de una estrategia orientada a aumentar el apoyo a empresas privadas en la extensión de su oferta de servicios como parte del mercado.

Si bien el Sr. Kim  fue bastante sincero  en su análisis del historial  del Desarrollo Global en Salud  desde la visón del BM, afirmando que "la fragmentación de la acción sanitaria mundial ha dado lugar a ineficiencias , a estructuras de ejecución paralelas, a  la  multiplicación de sistemas de control y exigencias burocráticas de informes, donde los funcionarios de los Ministerios de Salud  se ven obligados a emplear al menos una cuarta parte de su tiempo en gestión de solicitudes y en una suerte de desfile de buenas intenciones  con sus socios internacionales , mientras  hay gente  que literalmente muere a causas de tales ineficiencias”, destacando en contraste, como positivos, los esfuerzos hacia la CUS  y las medidas adoptadas por países como Ruanda (en cuanto a financiamiento basado en resultados, por acuerdo entre financiadores y proveedores de servicios) )  y  en México (con su estrategia  de oportunidades de trasferencia de efectivo para programas de salud) . Ambos modelos, por cierto, fuertemente dependientes de “donantes” y/o ayuda externa, lo que llamo la atención de los promotores del enfoque que deben ser los estados los que asuman responsabilidad por la salud de sus poblaciones.

LA COBERTURA DE SALUD EN BOLIVIA

En Bolivia, buena parte de la cobertura en salud es dependiente de la “ayuda internacional” y de la acción humanitaria. Por ejemplo los programas de control de la tuberculosis (TBC,) VIH/SIDA, malaria, entre otros.  En Bolivia el 10% más pobre  concentra apenas el 0.3% del ingreso nacional, mientras el 10% más rico  se beneficia del 47.2% del ingreso nacional. El índice de Gini (expresión del coeficiente de Gini manifestado en porcentaje) es del orden de 0.5, que refleja, no solo ya una más que preocupante desigualdad e injustica en la distribución de ingresos, si no  en el acceso a la salud y en el mejoramiento de la Determinantes Sociales de la Salud (DSS),  cuyos resultados, entre otros, son las enfermedades antes citadas.

Algunos datos disponibles estiman que en Bolivia, el 70%  NO goza de  un seguro de salud y se encuentra, en diferentes grados,  excluida  de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud (SNS), principalmente por razones económicas (UDAPE- OPS).  Tan  sólo 30% de la población tiene acceso al seguro a corto plazo (Cajas de Seguro de Salud).  Adicionalmente 12.5% está protegida por el SUMI (Seguro Universal Materno Infantil que cubre madres y niños hasta los 5 años) y el Seguro de Protección de Salud del Adulto Mayor (SPAM) (que cubre mayores de 60 años. Así, el 57.5 % de los habitantes no tiene ningún tipo de seguro y al enfermar recurre a sus propios recursos para la atención médica (MSD Bolivia, Sept- 2010 – J. Gemio) y si no tiene  recursos ¿ su Derecho a la Salud y a la Atención en Salud y al auxilio sanitario no resulta bajo cuestionamiento?. Es importante  diferenciar sin embargo lacobertura real de la cobertura formal (3).

¿COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD O SISTEMAS DE SALUD UNIVERSALES?

Los datos precedentes invitan al análisis y al debate, no solo en Bolivia, si no en el escenario internacional sobre si las reformas de salud planteadas deben estar orientadas a la cobertura universal o a construir sistemas de salud universalesEl tema no solo es apasionante, si no  que exige respuestas claras por la responsabilidad ética y pública que representa.

 El Prof. David McCoy David de la Universidad Queen Mary (Londres UK), el Movimiento para la Salud de los Pueblos (MSP/PHM), entre otras instituciones,  detectaron, sobre este tema, cierta ambigüedad en la posición del BM, pues la propuesta de  Cobertura Universal de Salud,  inicialmente bien intencionada,  podría estar orientada a asegurar continuidad a  la conocida alineación histórica del BM, hacia la privatización y comercialización de servicios de salud.  Hacemos votos para que no sea  así.  Sin embargo el énfasis que el Sr. Kim otorga a  la “financiación basada en el rendimiento” ejemplificando el caso de Ruanda,  resulta una preocupante señal del BM en la intención de adoptar un enfoque limitado de la salud, propuesta por algunos influyentes donantes, con el riesgo en tal caso, de dificultar el genuino desarrollo de  los Sistemas Nacionales de Salud (SNS).

Por ello, los activistas de Derechos Humanos, las Acciones de lucha Contra la Pobreza en el Reino Unido (UK) y otros a nivel Internacional (GCAP – Global Call  Against Poverty)   llaman la atención que hay diferencias substanciales  entre la perspectiva del BM y las de la OMS. Para la OMS es claro que la  cobertura universal de salud ( CUS/UHC) no significa" paquetes de prestaciones mínimas “, mientras que las estrategias del BM  han estado promoviendo estas como modelo , desde hace más de 20 años  a pesar de las criticas de estas organizaciones, que demandan un enfoque integral de la Salud.

SALUD: ¿ABRIENDO PUERTAS AL SECTOR PRIVADO?

Algunos  expertos sostienen que en el presente escenario donde se cuida mas “la salud del mercado” que la salud humana, ya no hay remedio y que “el futuro está en la sanidad privada”. Se arguye que "los recursos son finitos, y especialmente en los países pobres, donde los escasos recursos disponibles no permitirían llegar a la Cobertura Universal de Salud (CUS/ UHC) en el corto plazo", remarcando la necesidad  de modelos de financiación de la salud en base a más estrictos "análisis de costo efectividad "  para evaluar los costos de las intervenciones médicas, proponiendo seleccionar solo "paquetes de costo/beneficio especifico" que serían financiados públicamente.

En tal caso, los pacientes que requieren acciones o intervenciones que estén por fuera del “’paquete mínimo” tendrían que pagar de su bolsillo los mismos, o bien resignarse a no beneficiarse de tales intervenciones, por más que tengan probado respaldo medico científico.  Este enfoque resulta muy "atractivo"  para el sector privado,  siempre dispuesto a ofertar en el mercado  nuevas prestaciones, aun sin fundamento científico suficiente y mejor si no están previstas como “paquete mínimo”. Así en nombre  de la “Salud” se expanden los negocios.

Hay que tomar en cuenta  que los proveedores privados de salud no siempre cuentan con los mejores recursos humanos, mientras, usualmente el sector público si los tiene por su vasta experiencia y experticia, auxiliando a la mayoría de la población que no puede acceder a los prohibitivos servicios privados y que busca masivamente auxilio en el sistema público,  debido a sus modestos presupuestos. Los proveedores privados por ello se concentran en las ciudades, donde tienen más  clientes y están ausentes en zonas rurales, remotas y de difícil acceso,  donde los pobres no resultan atractivos  para sus inversiones  y  donde, usualmente, los servicios  básicos y  esenciales de primera línea , están  ausentes.

NUEVO ENFOQUE DEL BM : ¿COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD CON EQUIDAD?

En una reunión de alto nivel  celebrada en Tokio (Japon)   a principios de Diciembre 2013 , según Global Health Check”  en artículo de  Ceri Averill (1)  consejera de OXFAM (GB) titulado “Cobertura Universal de Salud:  Porque los esquemas de aseguramiento en Salud dejan a los pobres Postergados? “, se afirma que el Presidente del Banco Mundial  (BM) Jim Yong Kim,  inequívocamente sostuvo "el logro de la cobertura universal de la salud  con equidad, en materia de salud,  son fundamentales para alcanzar los objetivos globales  del BM para acabar con la pobreza extrema hasta el año 2030 y impulsar una prosperidad compartida " . Ciertamente la inclusión del criterio de equidad resultaría una nueva perspectiva y  avance significativo en la nueva orientación del BM. El énfasis del Sr. Kim en cuanto a equidad y la necesidad de priorizar las políticas que redistribuyan activamente los recursos y reducir las disparidades en cuanto a  cobertura de salud marca un punto de inflexión crucial y bienvenido de parte del Banco Mundial (BM) .

Oxfam (UK)  en un artículo reciente,  argumenta claramente que las reformas hacia la Cobertura Universal en Salud (CUS/ UHC) deben ser explícitas sobre la importancia de reducir la desigualdad  e inequidad en el acceso a los servicios de salud, para que todos tengan la misma protección  social, financiera y el acceso a la misma gama de servicios de salud de alta calidad, sin discriminación y de acuerdo a la necesidad de cada uno  y no  solo  en base a  su capacidad de pago. El principio de equidad debe ser planteado de manera firme y decidida en todas las reformas de salud  y de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS)  como un punto vital , no solo  como compromiso de parte de los gobiernos, sino también de  los donantes, filántropos y nuevos actores en el sector salud,  para asegurar genuinamente que los menos favorecidos, vulnerables pobres se beneficien de pasos concretos en el camino  para alcanzar cobertura universal de salud, con equidad y mayor justicia social, en el ejercicio pleno del Derecho a la Salud, siendo necesario fortalecer los Sistemas de Salud.

El resultado más importante de la conferencia en Tokyo (2013),  fue el lanzamiento de un marco propuesto en forma conjunta por la OMS y el BM  para dar seguimiento a los avances hacia la  Cobertura Universal de salud (CUS/UHC) , estableciendo compromisos claros para medir por ejemplo,  la reducción de  pagos del propio bolsillo de los usuarios (gasto catastrófico) al momento de buscar  y recibir atención sanitaria y para medir el impacto de las medidas tendientes a  mejorar el acceso a servicios de salud para los pobres, con dos nuevos objetivos globales:

a) Reducir a la mitad el número de personas empobrecidas por los pagos de atención médica de 100 millones de personas a 50 millones para el año 2020 y eliminar el problema este problema para el año 2030.

b) Duplicar el número de personas pobres ( el 40% más pobre) para  que tengan acceso a servicios de salud para el año 2020 -  aumentando su acceso del 40% al 80 %.

Estos objetivos y plazos claros resultan medidas alentadoras de parte del BM , pero surge la pregunta ¿por qué establecer un 80 % como objetivo, en lugar del 100%? . Si el Banco toma en serio estos objetivos, los mismos deben ser  monitoreados anualmente según el nuevo marco del mandato del BM,que  actualmente  se encuentra en fase de negociación, debiendo indicar ¿qué medidas  adoptara el BM para rendición de cuentas a los beneficiarios y hacia la sociedad civil?. Actualmente los pagos de los usuarios del SNS parecen plantearse como el “método más equitativo” de financiación de los servicios de salud , que continúan en vigencia en la mayoría de los países pobres, pero que de los que no pueden pagarlos…..?. Tres personas cada segundo resultan víctimas,  sumidas en la pobreza a causa de estos gastos de bolsillo o catastróficos provocados por el pago de bolsillo.

COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD: ¿FORTALECIENDO LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO O DEBILITÁNDOLA?

Es cierto que el apoyo de los donantes y/o filántropos para la financiación de la salud, en ciertos países resulta crucial por la pobreza en que se encuentran, así como su aporte para  la eliminación del pago de bolsillo. También es cierto que las contribuciones de los donantes se han mantenido inaceptablemente bajas, particularmente en los últimos años debido a la crisis financiera internacional  y aun si no fuera este el caso  ¿no son los estados que debería asumir más responsabilidad para reducir estos pagos buscando  disminuir las injustica en salud y lograr más equidad en el auxilio sanitario?. Si bien para ciertos países este planteamiento resulta muy difícil,  lo contrario llevaría a la reflexión si  no existe el riesgo que los donantes terminen reemplazando las obligaciones que  corresponden al estado y así perpetuar la dependencia  de ellos y el paternalismo?. Esto depende del contexto de cada país, pues hay países tan empobrecidos, que si los donantes no intervienen,  el acceso a la salud sencillamente no estaría disponible. Pero ese no es el caso de todos los países en vías de desarrollo como Bolivia, donde el estado si está en condiciones de hacerlo debido a la bonanza actual de sus finanzas, que le ha permitido, por ejemplo , disponer que el 2013 se pague un “doble aguinaldo” (con una inversión superior a los USD 1.000 millones, cifra muy cercana a la inversión y/o l presupuesto anual destinado por Bolivia a las acciones de  salud) . Esta medida ha favorecido ciertamente  a los empleados “formales”, mientras que el 70% de la población que vive del trabajo  ”informal” no se beneficio de este segundo aguinaldo, que ha contribuido de alguna manera a agudizar la inequidad.

CONCLUSIONES:

·  La Cobertura Universal en Salud  requiere un enfoque de mayor Justicia Social, Equidad e integralidad

·  Es muy incierto lograr cobertura Universal si no se fortalecen los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) para que resulten universales

·  Solo con SNS sólidos, que tengan un fuerte enfoque de Derechos Humanos, equidad, con una visión humanista y  de eficiencia racional, que inspiren confianza en su buen          funcionamiento, conducido por recursos humanos con suficiente  formación, entrenamiento, trayectoria,  sensibilidad y responsabilidad social,   capaces  de dar respuesta  oportuna a las necesidades sentidas de salud  de su comunidad,  identificando prestaciones centradas en las personas, antes que en el rendimiento y el mercado,   proporcionando información  independiente para empoderar a los ciudadanos  a fin de  mantenerlos sanos , promoviendo la salud, la prevención de riesgos y/o enfermedades,  las Determinantes Sociales de Salud (DSS) antes que solo encarar acciones  de diagnostico y/o curativas, reparadoras, asistenciales, comprometidos en asegurar una  accesibilidad y  asequibilidad racional,  para que las personas no tengan que ser víctimas de la injusticia, discriminación y padecer  las penurias financieras al buscar auxilio  sanitario,  fundamentadas en un enfoque integral, se puede alcanzar la ansiada cobertura universidad y el ejercicio del Derecho a la Salud.

·  En el marco de alcanzar los objetivos del milenio post 2015 (ODM/MDGs) globales y los planteados por el  BM para acabar con la pobreza extrema hasta el año 2030 e  impulsar una prosperidad compartida , las declaracionesdel Sr. Kim en cuanto a salud y equidad y la necesidad de priorizar las políticas que redistribuyan activamente los recursos y reducir las disparidades en cuanto a  cobertura de salud , ciertamente resultan esperanzadoras y marcarían  un punto de inflexión crucial de parte del Banco Mundial (BM)

·  De decidir el  BM al romper con la tradicional historia y jugar en adelante un papel proactivo en ayudar a los gobiernos a eliminar las tasas de pago de parte de los usuarios (pacientes)  y buscar formas  de recaudar y distribuir los ingresos destinados a salud de manera equitativa y con mayor justicia social, contribuiría significativamente al ejercicio del Derecho a la Salud, a la Salud Global y a los esfuerzos  para desarrollar la “Convención Marco de Salud Global” (FCGH).

·  Sería deseable que el BM sea mucho más claro sobre sus propuestas en cuanto a los pagos, contribuciones y cuotas de los usuarios, que no deberían ser sustituidos por  “esquemas de seguros de salud preferenciales o privados” que han demostrado priorizan a las clases más favorecidas y/o aventajadas, para que tengan un mas  “fácil acceso”,  mientras las personas demasiado pobres no los pueden pagar.

· Oxfam demuestra,  que los países que más progresos  han hecho hacia la Cobertura Universal en Salud (CUS/ UHC) han priorizado el gasto (o  más bien: inversión en salud)  en cubrir tal gasto en base a  impuestos generales  o bien combinado con los impuestos de nóminas (planillas de pago)  en el sector formal, además del aporte  de la  “ayuda internacional”.

· La cobertura de salud  para todos debe rescatar la filosofía, el contenido y la estrategia de la Atención Primaria Integral de Salud . Esto se interpondría en el marcado contraste con su anterior  énfasis histórico en  intervenciones “básicas”, “selectivas”, o “mínimas" o paquetes selectivos de atención en salud.

· Esperamos que los líderes del mundo escuchen el claro llamado del Banco Mundial (BM) y de la OMS hacia la Cobertura Universal de Salud  (CUS/UHC) con equidad. Esto es algo que todos los líderes del mundo deberían adoptar, como posición firme, en  las negociaciones sobre la Agenda de Desarrollo del Milenio  Post- 2015.

Por Oscar Lanza | Fundador AIS-CODEDCO-IBFAN-FUNAVI (Bolivia)


Referencias:

1)      Global Health Check, PHM-  Ceri Averill  (OXFAM (GB) -, New World Bank and WHO targets announced on health coverage for the poorest 40% -globalhealthcheckblog@gmail.com- UK December 18, 2013

2)      Breton Woods Project -  Critical Voices  on the WB and the IMF – “A Healthy Step forward?  WB otlines vsion  for Health Care -  http://www.brettonwoodsproject.org/2013/06/art-572644/  -  26 June 2013 

3)      E.Aillon Teran -  “Bases tecnicas y Financieras del Ssitema Unico de Salud en Bolivia” OPS (Bolivia), 2013

 

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